Ön Çapraz Bağ Kopması Nedir, Belirtileri ve Tedavisi

Ön çapraz bağ kopması; uyluk ile kaval kemiklerini birbirine sabitleyen, dizin öne kaymasını engelleyen ana dengeleyici dokunun yırtılmasıdır. Eklem mekaniğini anında bozan ciddi bir ortopedik travmadır.

Bu hasarın en belirgin işaretleri travma anında duyulan kopma sesi, hızla gelişen şiddetli şişlik ve bacağın üzerine basamamaktır. İlerleyen günlerde dizde aniden ortaya çıkan güvensizlik ve boşa çıkma atakları yaşanır.

Tedavi süreci kişinin yaşına, hasarın boyutuna ve yaşam hareketliliğine göre şekillenir. Cerrahi gerektirmeyen vakalarda, hedefe yönelik fizik tedavi programlarıyla diz çevresindeki kaslar güçlendirilerek eklem dengesi yeniden kurulur.

Aktif sporcular ve dizinde boşalma hissi devam eden kişilerde ise artroskopik kapalı ameliyatlar devreye girer. Kopan dokunun yerine yeni bir bağ yerleştirilerek dizin doğal yapısı güvenle onarılır.

Ön Çapraz Bağ Kopması Nedir ve Dizin Dengesini Nasıl Etkiler?

Diz eklemi, vücudun en fazla yük taşıyan yapılarından biri olmasına rağmen sadece kemiklerin üst üste duruşuyla kendi başına dengede kalabilecek bir mimariye sahip değildir. Uyluk kemiği ile kaval kemiğinin birbiri üzerinde güvenle hareket edebilmesi, eklem içindeki ve çevresindeki güçlü bağların uyumlu çalışmasına bağlıdır. Kaval kemiğinin üst yüzeyindeki ön çukurdan başlayarak yukarıya, geriye ve dışa doğru çapraz bir açıyla uzanan bu bağ, uyluk kemiğinin dış lokmasının iç yüzeyine tutunur. Dışarıdan bakıldığında tek parça bir şerit gibi görünse de aslında işlevsel olarak iki ayrı lif demetinden meydana gelir. Ön-iç kısımda yer alan demet ile arka-dış kısımda yer alan demet, dizin her bükülme ve açılma açısında nöbetleşe devreye girerek yükü paylaşır.

Diz eklemi bükülmeye başladığında ön-iç demet gerilerek kaval kemiğinin uyluk kemiği altından öne doğru kaymasını sınırlandırır. Bacak tam düz pozisyona yaklaştığında ise arka-dış demet en yüksek gerginliğe ulaşır ve dizin kendi etrafında burkulmasına karşı emniyet kilidi görevini üstlenir. Bu bağın en temel görevi, kaval kemiğinin öne doğru kontrolsüzce yer değiştirmesini durdurmaktır. Aynı zamanda kaval kemiğinin içe doğru dönmesini ve dizin yanlara doğru esnemesini de kontrol altında tutar. Biyomekanik incelemeler, bağ lifleri üzerindeki en yüksek gerilim kuvvetinin diz tam düz pozisyona yakınken ortaya çıktığını göstermektedir. Ön çapraz bağ kopması sonrasında dizde bozulan temel mekanik işlevler şunlardır:

• Öne doğru kayma direncinin azalması
• Dönme ve burkulma kontrolünün zayıflaması
• Yanlara doğru açılanma sınırının gevşemesi
• Eklem içi derin duyu ve denge algısının bozulması
• Yük dağılım ekseninin değişmesi

Ön Çapraz Bağ Kopması Hangi Durumlarda ve Nasıl Meydana Gelir?

Ortopedi ve travmatoloji pratiğinde oldukça sık karşılaşılan bu tablo özellikle hareketli nüfusta her yıl yüz bin kişide ortalama 68 ila 69 vakada görülür. Toplumda genellikle bu yaralanmanın yalnızca sert bir tekme veya çarpışma sonucu oluştuğu düşünülse de vakaların büyük bir kısmı dışarıdan hiçbir darbe alınmayan, yani temassız mekanizmalarla gerçekleşir. Kişinin kendi vücut ağırlığı ve hızıyla dizine yüklediği ani kuvvetler, bağın esneme kapasitesini aşarak liflerin ayrılmasına yol açar.

Ayak tabanı zemine veya halı sahaya sabit bir şekilde basılıyken gövdenin aniden yön değiştirmesi, kaval kemiği ile uyluk kemiği arasında ciddi bir burkulma kuvveti doğurur. Benzer şekilde hızla koşarken bir anda yavaşlamak veya sıçradıktan sonra tek bacak üzerine diz hafif bükülü ve içe doğru çökmüş pozisyonda dengesiz inmek de bağın kopmasına neden olur. Kadın sporcularda leğen kemiği açısının farklılığı, bağın geçtiği kemik tünelin yapısal olarak biraz daha dar olması, kasların kasılma zamanlaması ve hormonal dalgalanmalar nedeniyle temassız yaralanmalara erkeklere kıyasla daha sık rastlanır. Dizin dış yanından alınan doğrudan darbeler veya dizin aşırı geriye doğru esnediği temaslı travmalar ise genellikle iç yan bağ ve menisküs hasarlarının da eklendiği çoklu yaralanmalar şeklinde seyreder. Ön çapraz bağ kopması riskini artıran başlıca hareketler ve durumlar aşağıdaki gibidir:

• Sabit ayak üzerinde ani yön değiştirme
• Koşu sırasında ani yavaşlama ve duruş
• Sıçrama sonrası tek bacak üzerine dengesiz iniş
• Dizin içe doğru çökerek burkulması
• Dizin dış yanından alınan sert darbeler
• Bacağın aşırı geriye doğru esnemesi

Ön Çapraz Bağ Kopması Belirtileri Nelerdir ve Nasıl Anlaşılır?

Yaralanmanın gerçekleştiği ilk an, hastaların hafızasında genellikle çok net yer eden gürültülü bir tabloyla başlar; ancak haftalar geçtikçe şikayetlerin şekli değişerek sinsi bir güvensizlik hissine dönüşür. Kopma anında hastaların büyük çoğunluğu dizin derinliklerinden gelen tok bir “pop” sesi duyduklarını veya içeride kalın bir lastiğin koptuğunu hissettiklerini anlatır. Bağ dokusu kendi içinde zengin kan damarları barındırdığı için, lifler koptuğunda bu damarlar da yırtılır ve eklem boşluğunun içine hızla kan dolar. Genellikle ilk birkaç saat içinde diz belirgin şekilde şişer ve gerilir.

Eklem içine dolan sıvının kapsülü germesi ve vücudun eklemi korumak amacıyla çevredeki kasları istemsizce kasması sonucunda dizde hareket kısıtlılığı gelişir. Kişi bacağının üzerine ağırlık veremez ve dizini düzleştirmekte zorlanır. İlk birkaç haftanın ardından şişlik iner ve ağrı hafifler; hasta düz yolda yürümeye başladığında sorunun geçtiğini düşünebilir. Ancak ana dengeleyici bağ görev yapmadığı için merdiven inerken, engebeli bir yolda yürürken veya hafifçe hızlanıp dönerken diz aniden kontrolsüzce kayar ve boşa çıkar. Tekrarlayan bu boşa çıkma atakları, iki kemik arasında yer alan koruyucu menisküs yastıkçıklarını sıkıştırarak yırtar. Tedavi edilmeyen vakaların yaklaşık yüzde 40’ında ilk bir yıl içinde, yüzde 60’ında ise beş yıl içinde ikincil menisküs yırtıkları gelişir ve bu durum kıkırdak aşınmasıyla birlikte erken yaşta kireçlenmeye zemin hazırlar. Ön çapraz bağ kopması belirtileri şunlardır:

• Travma anında duyulan kopma sesi
• İlk saatlerde gelişen şiddetli diz şişliği
• Eklem içinde kan toplanması
• Bacağın üzerine tam ağırlık verememe
• Dizi düzleştirememe
• Yön değiştirirken dizde boşa çıkma hissi
• Merdiven inerken gelişen güvensizlik
• İlerleyen dönemde dizde takılma ve kilitlenme

Ön Çapraz Bağ Kopması Tanısı İçin Hangi Muayene ve Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?

Doğru bir tanı süreci, hastanın yaralanma öyküsünün dinlenmesi ve ortopedi ve travmatoloji uzmanı tarafından uygulanan özel muayene manevralarıyla başlar. Yaralanmanın hemen sonrasındaki günlerde şiddetli ağrı ve hastanın dizi kasma refleksi değerlendirmeyi zorlaştırabilir; ancak uygun pozisyonlarda yapılan testler bağın gerginliği hakkında oldukça değerli bilgiler sunar. Muayene sırasında dizin yaklaşık 15 ila 30 derece bükülü tutularak kaval kemiğinin öne doğru çekildiği Lachman testi, bağın sağlamlığını ve sonlanma sertliğini ölçmede en duyarlı yöntemlerden biridir.

Dizin dönüş sırasındaki dengesizliğini değerlendirmek için ise bacağa hafif bir dönme kuvveti uygulanarak yapılan Pivot Shift testinden yararlanılır. Ayrıca diz 90 derece bükülüyken uygulanan Öne Çekmece testi ve baldırın altına yumruk yerleştirilerek uyluğa bastırılan, topuğun yataktan kalkıp kalkmadığını kontrol eden Lelli testi de tanıyı destekler. Klinik muayenede hissedilen gevşeklik, gerektiğinde KT-1000 veya KT-2000 adı verilen ölçüm cihazlarıyla milimetrik olarak da ölçülebilir; sağlam bacağa göre 3 milimetreden fazla öne kayma olması bağ yetmezliğine işaret eder. Görüntüleme aşamasında ise hem bağın lif bütünlüğünü görmek hem de kemik ödemi, Segond kırığı, menisküs ve kıkırdak hasarlarını haritalandırmak için Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) en temel yöntemdir. Görüntülemenin net sonuç vermediği bazı kısmi yırtıklarda ise kamera ile eklem içine bakılan tanısal artroskopi değerlendirmesi yapılabilir. Ön çapraz bağ kopması tanısında başvurulan başlıca yöntemler şunlardır:

• Lachman muayene manevrası
• Pivot Shift rotasyon testi
• Öne Çekmece testi
• Lelli manivela testi
• Artrometrik milimetrik gevşeklik ölçümü
• Manyetik Rezonans Görüntüleme
• Standart diz röntgenleri
• Tanısal artroskopik değerlendirme

Ön Çapraz Bağ Kopması Tedavisi Ameliyatsız Yapılabilir mi?

Bu yaralanmayla karşılaşan hastaların aklındaki en temel soru, ameliyatın zorunlu olup olmadığıdır. Tedavi planlaması yapılırken hastanın sadece yaşına değil; günlük hareket düzeyine, dizindeki boşa çıkma şikayetinin sıklığına, eklem içinde eşlik eden başka yırtıkların varlığına ve sportif hedeflerine bakılır. Bağ liflerinin yalnızca bir bölümünün zedelendiği kısmi yırtıklarda, eğer muayenede dizin dönme dengesi korunmuşsa ve boşa çıkma yaşanmıyorsa ameliyatsız izlem tercih edilebilir. Bu süreçte diz yaklaşık 15 derece bükülü açıda kısa süreli korunarak kademeli hareket egzersizlerine başlanır.

Bağın tamamen koptuğu durumlarda ise hastanın yaşam tarzı belirleyici olur. Hareketsiz bir yaşam süren, ani dönme ve sıçrama gerektiren sporlarla ilgilenmeyen, günlük yürüyüşlerinde dizinde boşalma hissetmeyen veya dizinde zaten ileri evre kireçlenme bulunan orta ve ileri yaş hastalarda ameliyatsız yaklaşım ön plandadır. Bu hastalarda yoğun fizik tedaviyle uyluk ön ve arka kasları güçlendirilerek kasların dizin dengesini desteklemesi amaçlanır. Buna karşılık genç ve aktif bireylerde, temas ve dönüş sporlarıyla uğraşanlarda veya günlük hayatta dizinde boşa çıkma yaşayan kişilerde, menisküsleri ve kıkırdağı korumak adına cerrahi tedavi önerilir. Ön çapraz bağ kopması tedavisinde ameliyat veya ameliyatsız izlem kararını etkileyen faktörler şunlardır:

• Hastanın günlük fiziksel aktivite düzeyi
• Yırtığın kısmi veya tam kat olması
• Günlük yaşamda dizde boşa çıkma varlığı
• Eşlik eden menisküs ve kıkırdak yırtıkları
• Kişinin yaptığı spor dalı ve mesleği
• Dizde mevcut kireçlenme durumu
• Hastanın rehabilitasyon sürecine uyumu

Ön Çapraz Bağ Kopması Ameliyatı Ne Zaman Yapılmalı ve Hazırlık Süreci Nasıldır?

Bağın koptuğu anlaşılır anlaşılmaz hemen ertesi gün ameliyat masasına yatmak, özel acil durumlar dışında tercih edilen bir yaklaşım değildir. Yaralanmanın hemen ardından dizin içi kanla doludur, dokularda yoğun bir ödem vardır ve uyluk kası ağrı nedeniyle kendini kapatmış durumdadır. Bu sıcak, şiş ve hareketi kısıtlı dize hemen cerrahi bir işlem eklendiğinde, eklem içinde aşırı sert nedbe dokusu gelişerek dizin kalıcı olarak sertleşmesine yol açan artrofibrozis riski belirgin şekilde yükselir.

Bu riski azaltmak ve ameliyat sonrası süreci kolaylaştırmak için cerrahi öncesinde “pre-rehabilitasyon” adı verilen bir hazırlık dönemi uygulanır. Operasyon öncesinde dizdeki şişliğin inmesi, eklem hareket açıklığının ve özellikle dizin sıfır dereceye kadar tam düzleşmesinin kazanılması beklenir. Ameliyat öncesinde en az altı haftalık bir egzersiz programıyla düzleşme kaybının giderilmesi ve uyluk ön kası güç kaybının sağlam bacağa göre yüzde 20’nin altına indirilmesi, ameliyat sonrası fonksiyonel sonuçları olumlu etkiler. Öte yandan dizin tekrarlayan boşalma ataklarıyla yeni menisküs ve kıkırdak hasarı almaması için ameliyatın yaralanmadan sonraki ilk beş ay içinde yapılması tavsiye edilir. Ancak yırtılan menisküs parçasının eklem arasına girerek dizi kilitlediği “kova sapı” yırtıklarında veya çoklu bağ kopmalarında dokuyu kurtarmak için beklemeden erken cerrahi uygulanır. Ön çapraz bağ kopması ameliyatı öncesinde tamamlanması hedeflenen hazırlık adımları şunlardır:

• Eklem içi kanama ve şişliğin giderilmesi
• Dizin sıfır derece tam düzleşmesinin kazanılması
• Diz bükme açısının normale yaklaştırılması
• Uyluk ön kasının yeniden aktive edilmesi
• Kas gücü farkının yüzde 20’nin altına çekilmesi
• Normal ve aksamasız yürüyüşün sağlanması

Ön Çapraz Bağ Kopması Cerrahisinde Hangi Güncel Yöntemler Uygulanır?

Kopmuş olan bağın uçları, eklem içindeki sıvı ortamı ve yüksek gerginlik nedeniyle çoğu zaman uç uca dikilerek kaynama eğilimi göstermez. Sadece bağın kemikten küçük bir parçayla koptuğu ayrılma kırıklarında veya kemiğe çok yakın taze yırtıklarda özel dikiş çipaları ve dinamik sabitleme yöntemleriyle birincil onarım denenebilse de iyileşme sürecinin öngörülemezliği nedeniyle standart yaklaşım kopan bağın yerine yeni bir doku yerleştirilmesidir (rekonstrüksiyon). Günümüzde yaygın olarak uygulanan “Anatomik Tek Demet Rekonstrüksiyonu” yönteminde, kapalı kamera sistemiyle eklem içine girilerek eski bağın uyluk ve kaval kemiğine tutunduğu doğal noktaların merkezine tüneller açılır ve yeni bağ bu anatomik açıyla yerleştirilir.

Son yıllarda minimal invaziv cerrahi ilkeleriyle geliştirilen “Tamamı İçeride” (All-Inside) tekniğinde ise kemiği dışarıdan içeriye boylu boyunca delmek yerine, uç kısmı eklem içinde açılıp geriye doğru oyma yapabilen özel matkaplar kullanılarak kapalı kemik yuvaları hazırlanır. Bu yöntem kemik dokusunu korur, tünel girişlerinde oluşabilecek kemik zedelenmesi riskini azaltır, ameliyat sonrası ağrıyı hafifletir ve büyüme plakları açık olan genç hastalarda büyüme hattına zarar vermeden işlem yapılmasına imkan tanır. Ayrıca ileri derecede dönme boşluğu olan genel bağ esnekliği bulunan, Segond kırığı saptanan veya ikinci kez ameliyat olan yüksek riskli hastalarda, içerideki yeni bağın yükünü hafifletmek ve tekrar kopma ihtimalini düşürmek için dizin dış yanına Lateral Ekstraartiküler Tenodez (LET) veya Anterolateral Ligament (ALL) işlemleri de eklenebilir. Ön çapraz bağ kopması cerrahisinde kullanılan güncel teknikler aşağıdaki gibidir:

• Anatomik tek demet rekonstrüksiyonu
• Tamamı içeride kapalı soket tekniği
• Lateral ekstraartiküler tenodez uygulaması
• Anterolateral ligament rekonstrüksiyonu
• Dinamik interligamenter stabilizasyon
• Sütür ankorlarla avülsiyon tamiri

Ön Çapraz Bağ Kopması Ameliyatında Hangi Greft Seçenekleri Tercih Edilir?

Ameliyatta yeni bağ oluşturmak için kullanılan dokuya “greft” adı verilir. Bu doku hastanın kendi vücudundan alınan sağlam bir tendon (otogreft) olabileceği gibi, doku bankalarından temin edilen kadavra tendonu (allogreft) da olabilir. Hangi dokunun seçileceği hastanın yaşına, yaptığı spor branşına, mesleğine ve dizin yapısına göre belirlenir. Günümüzde en sık tercih edilen seçenek, uyluğun arka-iç kısmından alınan Hamstring tendonlarıdır. Alındığı bölgede az rahatsızlık bırakması, diz önünde ağrı yapmaması ve diz çökme hareketlerini kısıtlamaması önemli avantajlarıdır; ancak yumuşak dokunun kemiğe kaynaması 8 ila 12 hafta sürer ve yeniden kopma riskini azaltmak için greft kalınlığının 8 milimetrenin üzerinde olması istenir.

Diz kapağının altındaki tendondan iki ucunda küçük kemik bloklarıyla alınan Kemik-Patellar Tendon-Kemik grefti ise kemik-kemiğe kaynama sayesinde 6 ila 8 haftada hızlı bir bütünleşme ve yüksek direnç sağlar; bu nedenle temas sporu yapan profesyonel atletlerde sıkça düşünülür. Ancak ameliyat sonrası diz önünde ağrı ve diz çökme zorluğu yapabilir. Diz kapağının üstünden alınan Kuadriseps tendonu ise hem yüksek direnç hem de patellar tendona göre daha az diz önü ağrısı sunan, ilk ameliyatlarda ve revizyonlarda kullanılan güçlü bir alternatiftir. Kadavra greftleri ise ek kesi gerektirmemesi ve ameliyat süresini kısaltmasına rağmen, biyolojik dönüşümünün yavaş olması ve genç sporcularda daha yüksek yeniden kopma oranı taşıması nedeniyle genellikle ileri yaş hastalarda veya çoklu bağ yaralanmalarında tercih edilir. Ön çapraz bağ kopması ameliyatında kullanılan greft türleri şunlardır:

• Hamstring tendon otogrefti
• Kemik patellar tendon kemik otogrefti
• Kuadriseps tendon otogrefti
• Kadavra kaynaklı allogreft dokular

Ön Çapraz Bağ Kopması ile Birlikte Görülen Menisküs ve Kıkırdak Hasarları Nasıl Tedavi Edilir?

Ön çapraz bağ cerrahisi sırasında dizin içindeki diğer dokuların korunması ve onarılması, eklemin uzun vadeli sağlığı açısından büyük önem taşır. Yaralanmanın erken evresinde genellikle dış menisküs yırtıkları görülürken, tedavinin geciktiği kronik vakalarda iç menisküs hasarları öne çıkar. Özellikle iç menisküsün arka boynuzunun eklem kapsülüne tutunduğu yerden ayrıldığı “Ramp lezyonları”, standart önden bakışta gözden kaçabildiği için ameliyat sırasında eklemin arka-iç bölgesi özel açılarla kontrol edilmeli ve saptanan yırtıklar dikiş sistemleriyle onarılmalıdır. Dizin darbe emici yastıkçığı olan menisküs dokusunu kesip çıkarmak yerine dikerek korumak temel yaklaşımdır.

Travma anında eklem kıkırdağında bölgesel hasarlar oluşmuşsa, lezyonun büyüklüğüne göre aynı seansta kıkırdak onarım işlemleri de yapılır. Küçük alanlarda kemik iliğini uyaran mikrokırık yöntemi, orta büyüklükteki kayıplarda sağlam bölgeden alınan kıkırdak-kemik silindirlerinin nakledildiği mozaikplasti ve geniş hasarlarda hücresel kıkırdak nakilleri uygulanabilir. Ayrıca bacaklarında ileri derecede içe parantezlik (varus dizilimi) bulunan ve dizin iç kısmına aşırı yük binen kronik olgularda, yeni bağın aşırı gerilmesini önlemek için bağ ameliyatı kaval kemiği düzeltme ameliyatıyla (Yüksek Tibia Osteotomisi) birleştirilebilir. Ön çapraz bağ kopması cerrahisinde eş zamanlı uygulanabilen eklem koruyucu işlemler şunlardır:

• Tamamı içeride tekniğiyle menisküs dikişi
• İçeriden dışarıya tekniğiyle menisküs onarımı
• Arka-iç portalden Ramp lezyonu tamiri
• Kıkırdak hasarları için mikrokırık uygulaması
• Osteokondral otogreft transferi (mozaikplasti)
• Otolog kondrosit implantasyonu
• Yüksek tibia osteotomisi ile aks düzeltilmesi

Ön Çapraz Bağ Kopması Sonrası Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Süreci Nasıl İlerler?

Ameliyatla yerleştirilen yeni tendonun kemiğe kaynaması ve damarlanarak canlı bir bağa dönüşmesi (“ligamentizasyon” süreci), iyi yapılandırılmış bir fizik tedavi programıyla desteklenmelidir. Yeni bağın mekanik olarak en hassas olduğu ilk dört haftalık dönemde doku aşırı yükten korunurken, eklem hareket açıklığı kademeli olarak artırılır. İlk 4 ila 6 haftayı kapsayan birinci fazda; buz uygulaması, bacağın yüksekte tutulması ve kas uyarım cihazları eşliğinde düz bacak kaldırma egzersizleriyle ödem kontrol altına alınır ve dizin sıfır derece tam düzleşmesi hemen kazanılır. Diz bükme açısı birinci haftada 90, dördüncü haftada 120 ve altıncı haftada 135 dereceye ulaştırılır. Sadece bağ yapılmışsa bacağa hemen tam yük verilebilirken, menisküs dikişi varsa tam yük aktarımı 4 ila 6 hafta ertelenir.

Altıncı haftadan on ikinci haftaya kadar süren ikinci fazda, ayak tabanının yere bastığı Kapalı Kinetik Halka egzersizleri (çömelme, leg press, basamak çalışmaları) ve denge eğitimleri uygulanır. Yeni bağın sünmesini önlemek için havada dirençli bacak düzleştirme (Açık Kinetik Halka) egzersizleri ilk üç ay yapılmaz; hamstring grefti alınanlarda ise dirençli arka adale bükme hareketlerine sekizinci haftadan önce başlanmaz. Üçüncü ve altıncı aylar arasındaki üçüncü fazda, uyluk ön kas gücü sağlam tarafın en az yüzde 60’ına ve arka kas gücü yüzde 80’ine ulaştığında düz koşulara, sıçrama (pliyometrik) ve çeviklik çalışmalarına geçilir. Altıncı aydan itibaren başlayan dördüncü fazda ise spora özgü antrenmanlar ve yön değiştirme çalışmalarıyla süreç tamamlanır. Ön çapraz bağ kopması rehabilitasyonunda uygulanan temel egzersiz ve uygulamalar şunlardır:

• Erken dönem buz uygulaması ve ödem kontrolü
• Diz kapağı hareketlendirme manevraları
• Kas uyarım cihazı destekli izometrik kasılmalar
• Tam düzleşme sağlayan ekstansiyon egzersizleri
• Kapalı kinetik halka çömelme ve basamak çalışmaları
• Denge tahtası üzerinde propriyosepsiyon eğitimleri
• Çift bacaktan tek bacağa ilerleyen sıçrama çalışmaları
• Sekiz çizme ve çeviklik koşuları

Ön Çapraz Bağ Kopması Sonrası Spora Dönüş Kriterleri Nelerdir?

Ameliyat sonrasında hastanın sahalara ve aktif spora dönüş kararı sadece takvimde geçen aylara bakılarak verilmez; iki bacak arasındaki performansı karşılaştıran Ekstremite Simetri İndeksi (LSI) testlerine dayandırılır. Kas gücü ve koordinasyon tam gelişmeden, sadece süre dolduğu için spora dönen kişilerde yeni bağın tekrar kopma veya sağlam olan diğer bacağın bağının kopma riski yüzde 35 seviyelerine kadar çıkabilmektedir. Bu nedenle bilgisayarlı kas ölçüm cihazlarında yapılan testlerde, ameliyatlı bacağın uyluk ön ve arka kas gücünün sağlam bacağa göre en az yüzde 85 ila 90 oranında eşitlenmiş olması beklenir.

Bunun yanı sıra tek ayak üzerinde uzağa sıçrama, üçlü sıçrama, çapraz sıçrama ve 6 metre zamana karşı sıçrama testlerinde her iki bacak arasındaki performans uyumunun en az yüzde 90 düzeyine ulaşması aranır. Kamera destekli hareket analizlerinde, sıçrama ve yere iniş sırasında dizin içe doğru çökme hatasının (dinamik valgus kollapsı) ortadan kalkmış olması ve kalça-diz-ayak bileği hizasının korunması gerekir. Ayrıca kişinin koşu bandında saatte 8 kilometre hızla ağrısız ve şişlik oluşmadan en az 10 dakika kesintisiz koşabilmesi ve yeniden yaralanma korkusunu ölçen psikolojik ölçeklerde (IKDC, KOOS ve Tampa Kinezyofobi Ölçeği) yeterli güven düzeyine ulaşması şarttır. Bu kriterler karşılandığında sporcular birinci yıl sonunda yüzde 50, ikinci yıl sonunda ise yüzde 70 oranlarında spora dönebilmektedir. Ön çapraz bağ kopması sonrası güvenli spora dönüş için aranan test ve kriterler şunlardır:

• İzokinetik kas kuvveti simetri ölçümü
• Tek ayak mesafe sıçrama testi
• Üçlü ve çapraz sıçrama testleri
• Altı metre zamana karşı sıçrama testi
• Video destekli iniş ve hareket analizi
• On dakikalık ağrısız koşu bandı testi
• Tampa kinezyofobi ve fonksiyonel güven ölçekleri

Ön Çapraz Bağ Kopması Ameliyatı Sonrasında Hangi Sorunlar Görülebilir?

Ön çapraz bağ cerrahisi teknik özen gerektiren bir işlem olup literatürde genel komplikasyon oranı yaklaşık yüzde 9 civarında bildirilmektedir. Ameliyat sonrasında en sık karşılaşılan sorun, dizde hareket kısıtlılığıyla seyreden artrofibrozis tablosudur. Bunun mekanik olarak en bilinen şekli, yeni yapılan bağın ön kısmında gelişen küçük lifsel bir doku yumrusu olan “Siklops lezyonu”dur. Hasta dizini tam düzleştirmeye çalıştığında bu yumru kemik çentiğe sıkışarak hareketi engeller; çözümü ise kapalı yöntemle girilerek bu dokunun temizlenmesi ve gerekirse kemik çentiğin genişletilmesidir. Eklem kapsülünün genel sertleşmesinde ise zorlayıcı egzersizlerden kaçınılarak yangı giderici tedaviler ve kapalı gevşetme işlemleri planlanır.

Cerrahi açıdan en önemli teknik konulardan biri kemik tünellerin doğru açıyla açılmasıdır. Uyluk tünelinin fazla öne açılması diz büküldüğünde bağın aşırı gerilmesine, fazla dik açılması ise dönme sırasındaki boşa çıkma hissinin devam etmesine yol açabilir. Ayrıca greft alınan bölgede kan birikimi, ciltteki yüzeysel sinir dallarının etkilenmesine bağlı kaval kemiği önünde uyuşukluk hissi, tünel genişlemesi ve nadir görülen eklem içi enfeksiyonlar da takip edilmesi gereken diğer durumlardır. Tünel hatası veya yeni bir darbe sonucu bağın tekrar koptuğu durumlarda ise eski tünellerin genişliğine göre tek aşamalı ya da önce tünellerin kemik yamasıyla doldurulup 4 ila 6 ay sonra yeni tünellerin açıldığı iki aşamalı revizyon ameliyatları uygulanır. Ön çapraz bağ kopması cerrahisi sonrasında karşılaşılabilen olası komplikasyonlar şunlardır:

• Eklem içi sertlik ve hareket kısıtlılığı
• Siklops lezyonuna bağlı düzleşme engeli
• Kemik tünellerin uygunsuz açıyla yerleşimi
• Greft alınan bölgede kan toplanması
• Kesi çevresinde yüzeysel cilt uyuşukluğu
• Kemik tünellerde zamanla gelişen genişleme
• Eklem içi derin doku enfeksiyonu
• Yeni bağın gevşemesi veya tekrar kopması

Diz ekleminin dengesini temelden sarsan ön çapraz bağ yaralanmalarında; doğru muayene manevralarıyla sorunun tespit edilmesi, ameliyat öncesi hazırlık evresiyle dizin sakinleştirilmesi, hastanın anatomisine uygun cerrahi tekniğin ve greftin seçilmesi, menisküslerin onarılarak korunması ve spora dönüşün objektif kas gücü ölçümlerine dayandırılması, eklem sağlığının uzun yıllar korunmasında belirleyici rol oynar.

Prof. Dr. Murat Demirel

Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.

Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.

Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.