English
Deutsch
Ortopedik onkoloji, kemik ve yumuşak doku tümörlerinin tanı ve tedavisiyle ilgilenen uzmanlık alanıdır. Bu disiplin, iyi huylu ve kötü huylu tümörlerde doğru değerlendirme yaparak fonksiyon korunumu ve yaşam kalitesini artırmayı hedefler.
Ortopedik tümör belirtileri, kitle oluşumu, lokalize ağrı ve zamanla gelişen hareket kısıtlılığı şeklinde ortaya çıkar. Klinik muayene bulguları, lezyonun karakterini anlamada önemli bir başlangıç noktası oluşturur.
Ortopedik onkoloji tanı yöntemleri, radyografi, MR ve BT gibi görüntüleme teknikleriyle tümörün yapısal özelliklerini analiz etmeyi amaçlar. Gerektiğinde biyopsi, kesin tanı için doku örneğinin histopatolojik incelemesini sağlar.
Ortopedik tümör tedavisi, cerrahi eksizyon, rekonstrüksiyon ve adjuvan onkolojik yöntemlerin hastaya özel planlanmasına dayanır. Ameliyat sonrası fonksiyonel rehabilitasyon, ekstremite kullanımını güvenli şekilde geri kazandırmayı destekler.
Yazı İçeriği
Ortopedik Onkoloji Kapsamında Kas ve İskelet Sistemi Tümörleri Nedir ve Nasıl Davranırlar?
Kas ve iskelet sisteminde karşılaşılan tümörler, köken aldıkları dokuya ve sahip oldukları büyüme enerjisine göre çok çeşitli karakterlere bürünebilirler. Bir kitlenin kemik dokusundan, kıkırdak dokusundan veya yağ dokusundan doğması, onun hücresel kimliğini ve adını belirler. Ancak tedavinin asıl rotasını çizen şey, bu kitlenin biyolojik olarak ne kadar saldırgan olduğu, çevre dokulara nasıl bir tepki verdiği ve sınırlarını ne kadar zorladığıdır.
Kitleler genellikle çevreleriyle aralarında oluşturdukları sınırlara, büyüme hızlarına ve başka organlara yayılma potansiyellerine göre detaylıca incelenir. Bazı kitleler yıllarca aynı boyutta kalıp sessizce dururken, bazıları aylar hatta haftalar içinde gözle görülür bir şekilde büyüyebilir. Bu biyolojik davranış haritasının doğru çıkarılması, uygulanacak ameliyatın büyüklüğünü, alınacak doku miktarını ve ameliyat sonrasında ihtiyaç duyulabilecek ek ilaç veya ışın tedavilerini doğrudan etkiler. Bu nedenle her şişlik veya ağrı kendi içinde benzersiz bir hikaye barındırır ve bu hikayenin çok dikkatli dinlenmesi gerekir.
Ortopedik Onkoloji Açısından İyi Huylu Kemik Tümörleri Her Zaman Tehlikesiz midir ve Hangi Evrelere Ayrılır?
Halk arasında “iyi huylu” ifadesi duyulduğunda, genellikle bunun tamamen zararsız ve hiçbir müdahale gerektirmeyen bir durum olduğu düşünülür. Oysa kemik ve kas sisteminde iyi huylu tümörler kendi içlerinde davranışlarına göre farklı gruplara ayrılır ve bazen bulundukları bölgede ciddi sorunlara yol açabilirler. Başka organlara sıçrama yapmasalar bile, bulundukları kemiği zayıflatabilir veya çevre dokulara baskı yapabilirler.
İyi huylu kemik tümörlerinin klinik davranışlarına göre sınıflandırıldığı evreler şunlardır:
- Latent lezyonlar
- Aktif lezyonlar
- Agresif lezyonlar
Birinci grupta yer alan latent lezyonlar, adeta kış uykusuna yatmış kitlelerdir. Genellikle hastaya hiçbir rahatsızlık veya ağrı vermezler. Çoğu zaman bir burkulma veya düşme sonrası çekilen bir röntgende tamamen tesadüf eseri fark edilirler. Gerçek ve kalın bir kapsül ile çevrili oldukları için çevre dokulara sızmazlar ve zararları yoktur. Vücut çoğu zaman bu lezyonları kendi kendine iyileştirme gücüne sahiptir. Bu yüzden bu gruptaki hastalar sadece belirli aralıklarla kontrole çağrılır.
İkinci grup olan aktif lezyonlar ise uykuda değildir. Yavaş yavaş da olsa sürekli bir büyüme eğilimindedirler. Vücudun oluşturduğu koruyucu duvarların dışına çıkamasalar da içeride büyüdükçe bulundukları kemik dokusunu inceltir, eritir ve zayıflatırlar. Kemiğin zayıflaması demek, basit bir hareketle veya hafif bir çarpmayla o kemiğin kırılabilmesi demektir. Ayrıca bu büyüme süreci hastada belirgin bir ağrı yaratabilir. Bu durumlarda genellikle cerrahi müdahale ile kitlenin içinin temizlenmesi ve zayıflayan bölgenin güçlendirilmesi gerekir.
Üçüncü ve en çok dikkat gerektiren grup agresif iyi huylu tümörlerdir. Bunlar başka organlara sıçramasalar da bulundukları yerde çok yıkıcı ve inatçı davranırlar. Doğal anatomik sınırları aşma, kemik dışına çıkma ve komşu dokulara sızma eğilimleri çok yüksektir. Büyüme hızları fazladır ve bulundukları bölgeyi hızla tahrip edebilirler. En büyük özellikleri, ameliyatla tamamen temizlenseler dahi, gözle görülmeyen küçücük bir hücre kalıntısından bile yeniden büyüyebilme (nüks etme) ihtimallerinin yüksek olmasıdır. Bu yüzden bu kitlelerin ameliyatları, tıpkı kötü huylu bir tümör ameliyatıymış gibi titiz, detaylı ve geniş çaplı planlanır.
Ortopedik Onkoloji Kötü Huylu Kemik Tümörlerinin Evresini ve Yayılımını Nasıl Belirler?
Gerçek anlamda kemik kanseri dediğimiz kötü huylu tümörlerin evresini belirlemek, o hastalıkla nasıl savaşılacağının stratejisini kurmak demektir. Bu amaçla dünya genelinde kabul görmüş çok özel derecelendirme sistemleri kullanılır. Bu sistemler, tümörün karakterini üç farklı açıdan değerlendirerek bir harita çıkarır.
İlk bakılan özellik tümörün derecesidir. Alınan bir parça mikroskop altında incelendiğinde hücrelerin ne kadar asabi, ne kadar düzensiz ve çoğalmaya ne kadar hevesli olduğu tespit edilir. Hücreler yavaş çoğalıyorsa ve nispeten normal hücrelere benziyorsa bu düşük dereceli bir tümördür. Eğer hücreler tamamen şekil değiştirmiş, çok hızlı ve kaotik bir şekilde bölünüyorsa bu yüksek dereceli, yani daha tehlikeli bir tümördür.
İkinci özellik, tümörün vücutta kapladığı yer ve sınırlarıdır. İnsan vücudundaki kaslar ve kemikler, zarlarla çevrili doğal odacıklar içinde yer alır. Tümör eğer hala doğduğu bu odacığın içinde hapis kalmışsa buna kompartman içi yayılım denir ve tedavisi nispeten daha kolaydır. Ancak tümör bu doğal zarları eritip yıkmış, çevredeki ana damarlara, sinirlere veya diğer kas gruplarına sızmışsa bu duruma kompartman dışı yayılım denir ki bu cerrahiyi oldukça zorlaştıran bir faktördür.
Üçüncü ve en kritik özellik ise tümörün başka organlara sıçrayıp sıçramadığıdır. Kanser hücreleri kan veya lenf yoluyla ana merkezden kopup en çok akciğerler olmak üzere başka organlarda yeni koloniler kurabilir. Bu duruma metastaz adı verilir. Tüm bu bilgilerin ışığında tümör evrelendirilir ve hastanın kemoterapi alıp almayacağına, ameliyatın sınırlarına ve ışın tedavisinin gerekip gerekmediğine karar verilir.
Ortopedik Onkoloji Pratiğinde Doğru Teşhis İçin Hangi Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?
Teşhis aşamasında radyolojik görüntüler, sürecin hem gözü hem de pusulasıdır. Bu görüntüler sadece kitlenin adını koymakla kalmaz, ameliyat sırasında hangi dokunun korunacağı, hangi dokunun feda edileceği gibi hayati kararların milimetrik olarak alınmasını sağlar. Her bir görüntüleme cihazı, vücudun farklı bir sırrını ortaya döker.
Hastalığın teşhisinde ve tedavi planlamasında kullanılan temel radyolojik görüntüleme araçları aşağıdaki gibidir:
- Röntken
- Manyetik rezonans görüntüleme
- Bilgisayarlı tomografi
- Pozitron emisyon tomografisi
- Kemik sintigrafisi
Röntken, en eski yöntem olmasına rağmen kemik hastalıklarının anlaşılmasında hala ilk başvurulan temel taşdır. Bir kemiğin röntgendeki silueti, tümörün ne kadar zamandır orada olduğuna ve ne kadar hızlı büyüdüğüne dair inanılmaz ipuçları verir. Tümör kemiği keskin sınırlarla mı eritmiş, yoksa güve yeniği gibi dağınık ve sınırları belirsiz bir yıkım mı yapmış? Kemik zarı tümörün baskısına dayanamayıp soğan zarı gibi kat kat bir tepki mi vermiş, yoksa güneş patlamasına benzeyen dikensi çıkıntılar mı oluşturmuş? Tüm bu detaylar, hastalığın agresifliği hakkında çok net bilgiler sunar.
Manyetik rezonans görüntüleme (MR), özellikle kas, yağ, bağ ve sinir dokusu gibi yumuşak alanların incelenmesinde en yetenekli cihazdır. Kanser hücrelerinin kemik iliği içinde nerelere kadar ilerlediğini, kemik dışına taşıp çevredeki kasların arasına nasıl sızdığını en ince ayrıntısına kadar gösterir. İlaçlı (kontrastlı) çekimler sayesinde kitle içindeki canlı ve kanlanan bölgeler ile ölü hücre bölgeleri birbirinden ayırt edilir. Ayrıca ana tümörden kopup aynı kemik içinde biraz daha uzağa yerleşmiş gizli sıçrama odakları da sadece MR ile tespit edilebilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT), kemiğin milimetrik kabuk yapısını ve kalsiyum birikimlerini üç boyutlu dilimler halinde görmemizi sağlar. Bunun yanında, kemik kanserlerinin ilk sıçrama noktası genellikle akciğerler olduğu için, akciğerlerde kum tanesi büyüklüğünde bile olsa bir sıçrama olup olmadığını taramak amacıyla mutlaka kullanılır.
Pozitron emisyon tomografisi (PET-BT) ve kemik sintigrafisi ise nükleer tıp yöntemleridir. Bu yöntemler sayesinde vücuda verilen çok düşük dozlu radyoaktif maddeler aracılığıyla, tüm vücutta hücresel aktivitenin normalden fazla olduğu (yani tümör hücrelerinin yoğunlaştığı) gizli bölgeler tespit edilir. Böylece hastalığın vücudun başka bir yerine yayılıp yayılmadığı kesin olarak anlaşılır.
Ortopedik Onkoloji Sürecinde Biyopsi İşlemi Neden Tedavinin Kaderini Belirleyen En Önemli Adımdır?
Birçok insan için biyopsi, kitleden küçük bir parça alınması gibi basit ve sıradan bir test olarak algılanabilir. Ancak iş kemik ve yumuşak doku tümörlerine geldiğinde, biyopsi tüm tedavi yolculuğunun en hassas, en hayati ve en stratejik adımıdır. Doğru planlanmamış veya yanlış teknikle yapılmış bir biyopsi, tedavisi çok kolay olabilecek bir hastalığı içinden çıkılmaz bir hale getirebilir, hatta hastanın kolunu veya bacağını kaybetmesine neden olabilir. Çünkü biyopsi sırasında kanser hücrelerinin yanlışlıkla sağlıklı dokulara bulaştırılması, hastalığın bölgesel olarak yayılmasına yol açar.
Günümüzde biyopsi için en çok tercih edilen yöntem kalın iğne biyopsisidir. Bu yöntemde özel bir aletle doğrudan kitlenin içine girilir ve hücrelerin yapısal mimarisini bozmadan, patoloğun rahatça inceleyebileceği silindir şeklinde ince uzun doku parçaları alınır. Bu işlemin en büyük avantajı, çevre dokulara zarar vermeden ve kirlilik (kontaminasyon) yaratmadan teşhis konulmasını sağlamasıdır. İnce iğnelerle sadece sıvı çekerek yapılan işlemler, sarkom adı verilen bu özel tümör tiplerinde genellikle yetersiz bilgi verdiği için pek kullanılmaz.
İğnenin yetersiz kaldığı çok büyük, karmaşık veya teşhisi zor kitlelerde mecburen açık biyopsi yapılır. Yani küçük bir ameliyat kesisiyle kitleden parça kesilip alınır. Ancak bu işlem cerrahi bir risktir. Biyopsi kesisi atılırken uyulması gereken çok katı kurallar vardır. Kesiler kesinlikle enine atılmaz, mutlaka kolun veya bacağın uzun yönüne paralel olarak planlanır. İşlem sırasında kas zarlarının arası gereksiz yere açılmaz, en kestirme yoldan tümöre ulaşılıp parça alınarak çıkılır. Buradaki altın kural şudur: Biyopsi iğnesinin veya neşterinin geçtiği her milimetre yol, artık tümör hücreleriyle temas etmiş kabul edilir. Bu yüzden asıl büyük ameliyat sırasında tümör vücuttan çıkarılırken, o biyopsi hattı da tümörle birleşik şekilde tek bir paket halinde tamamen kesilip atılmalıdır. Bu yüzden biyopsiyi yapan cerrahın, asıl ameliyatı da yapacak olan cerrah olması veya onunla aynı ekipte bulunması son derece önemlidir.
Ortopedik Onkoloji Cerrahisinde “Güvenli Sınır” Ne Anlama Gelir ve Plansız Ameliyatların Riskleri Nelerdir?
Kötü huylu tümörlerin cerrahi tedavisinde tek bir hedef vardır: Vücutta mikroskop altında görülebilecek tek bir kanser hücresi bile bırakmamak. Cerrahın bu hedefe ulaşmak için kullandığı kavrama “cerrahi sınır” denir. Cerrahi sınır, bistürinin dokuyu kestiği hat ile tümörün kendisi arasındaki mesafeyi ifade eder. Bu mesafe, hastalığın aynı yerde tekrar edip etmeyeceğinin en büyük garantisidir.
Kanser cerrahisinde hastanın güvenliğini sağlamak için belirlenen temel cerrahi sınır yaklaşımları şunlardır:
- İntralezyonel rezeksiyon
- Marjinal rezeksiyon
- Geniş rezeksiyon
- Radikal rezeksiyon
İntralezyonel rezeksiyon, kesinin doğrudan tümörün kalbinden geçtiği durumdur. Bu yöntemde tümör dokusu geride kalır, bu yüzden kötü huylu bir kanser ameliyatında kesinlikle kabul edilemez ve uygulanmaz.
Marjinal rezeksiyon ise tümörü saran yalancı kapsülün hemen sınırından yapılan kesidir. Ancak bu kapsül, aslında vücudun tümöre karşı oluşturduğu savaş alanıdır ve içinde tümörün kopardığı gizli hücre kümeleri barındırır. Kötü huylu hastalıklarda bu kadar yakından kesmek, hastalığın kısa sürede aynı yerden tekrar fışkırmasına neden olur.
Geniş rezeksiyon, kanser cerrahisinin altın standardıdır. Bu yöntemde tümör, etrafındaki 1-2 santimetrelik tamamen sağlıklı kas, yağ veya kemik dokusuyla birlikte bir yastık gibi sarılarak çıkarılır. Cerrah ameliyat boyunca tümörün yüzeyini asla görmez, ona dokunmaz; kitle tamamen kapalı ve güvenli bir zarf içinde vücuttan uzaklaştırılır.
Radikal rezeksiyon ise çok agresif, çok büyük ve kontrolden çıkmış durumlarda başvurulan bir yoldur. Burada tümörün yerleştiği tüm kas grubunun veya kemiğin bir eklemden diğer ekleme kadar olan kısmının tamamı feda edilerek çıkarılır.
Bu alanda en korkulan şey ise plansız ameliyatlardır. Deri altındaki küçük bir şişliğin basit bir yağ bezesi sanılarak, kanser prensiplerine hiç uyulmadan standart bir kesiyle çıkarılmasıdır. Çıkan parça laboratuvardan “kanser” olarak geldiğinde büyük bir kriz yaşanır. Çünkü tümör, etrafında sağlıklı doku yastığı bırakılmadan çıkarıldığı için bütün ameliyat bölgesi, damarlar ve sinirler mikroskobik kanser hücreleriyle yıkanmış gibi kirlenir. Bu durumda hastanın uzvunu kurtarmak zorlaşır ve o kirlenmiş bölgeyi temizlemek için, ilk baştakinden çok daha derin, büyük ve hasar bırakıcı yeni bir yatak temizleme ameliyatı yapmak zorunda kalınır.
Ortopedik Onkoloji Çocuklarda Görülen Kemik Kanserlerini Nasıl Tedavi Eder?
Çocukluk ve ergenlik dönemi, kemiklerin boyca uzadığı ve hücrelerin en hızlı bölündüğü dönemlerdir. Ne yazık ki bu hızlı hücresel aktivite, bazen kemik üreten hücrelerin kontrolden çıkmasına ve osteosarkom adını verdiğimiz birincil kemik kanserlerinin oluşmasına zemin hazırlar. Özellikle diz çevresinde, yani büyüme kıkırdaklarının en aktif olduğu bölgelerde daha sık karşımıza çıkar. Yıllar önce bu hastalıklar için tek seçenek etkilenen bacağın veya kolun kesilmesiydi. Ancak tıp biliminin ilerlemesiyle birlikte tedavi felsefesi kökten değişti.
Günümüzde bu genç hastalar, cerrahiden önce detaylı bir ilaç tedavisi (kemoterapi) sürecine alınırlar. Bu tedavinin amacı, hem ana kitleyi küçültmek ve etrafında kalın bir ölü doku zarı oluşturmak hem de kandan vücuda yayılabilecek mikroskobik hücreleri yok etmektir. Ameliyat masasına gelindiğinde ise, küçülmüş olan tümör “geniş sınırlar” kuralına uyularak güvenle çıkarılır. Ameliyattan çıkan parçanın patolojideki incelemesi bize en büyük müjdeyi verebilir. Eğer verilen kemoterapi tümör hücrelerinin büyük çoğunluğunu öldürmüşse, bu gencin hastalığı tamamen yenme şansı mükemmel seviyelere çıkmış demektir. Ameliyat sonrası verilen destekleyici ilaç tedavileriyle süreç tamamlanır.
Bu yaşlarda görülen diğer bir tür ise Ewing sarkomu adı verilen hastalıktır. Bu hastalık, kemiğin daha çok gövde kısmını veya leğen kemiğini tutar. Hücresel yapısı farklıdır ve hem ilaç tedavisine hem de ışın tedavisine (radyoterapi) inanılmaz derecede duyarlıdır. Bu nedenle aylar süren yoğun bir kemoterapi ile hastalık baskılanır. Tümörün ameliyatla çıkarılması öncelikli tercih olsa da eğer tümör omurga gibi cerrahinin hastayı felç bırakabileceği çok hassas bir yerdeyse, ameliyat yerine güçlü ışın tedavileri verilerek kitle çok başarılı bir şekilde kurutulabilmektedir.
Ortopedik Onkoloji Başka Organlardan Kemiğe Sıçrayan Kanserlerde (Metastaz) Hangi Tedavileri Uygular?
Birçok kanser türü (meme, akciğer, prostat, böbrek veya tiroid kanserleri gibi), ilerleyen dönemlerde vücuttaki kemiklere sıçrama (metastaz yapma) eğilimi gösterir. Ortopedik onkoloji kliniklerinde aslında en sık karşılaşılan durum budur. Hastalık kemiğe sıçradığında, tıbbi yaklaşımın ana felsefesi değişir. Artık amaç vücuttaki her bir kanser hücresini yok etmek değil; hastanın kalan yaşam süresini en kaliteli, en ağrısız ve en onurlu şekilde geçirmesini sağlamaktır.
Kanser hücreleri kemiğe yerleştiğinde o bölgedeki kemik dokusunu eritmeye ve zayıflatmaya başlar. Zayıflayan kemik, vücudun ağırlığını taşıyamaz hale gelir ve en ufak bir harekette bile çatlayıp kırılabilir. Hastalar bunu şiddetli ağrılar şeklinde hisseder. Eğer hastalık omurga kemiklerine sıçramışsa, eriyen kemik çökerek içinden geçen omuriliğe baskı yapabilir ve felce neden olabilir. Bu noktada cerrahi müdahale devreye girer. Hastanın nörolojik durumu kemiğin mekanik olarak ne kadar dayanıklı olduğu ve hastanın genel sağlık durumu değerlendirilir. Eğer omurgada bir çökme riski varsa, o kemik özel vidalar ve titanyum çubuklarla desteklenir. Eğer kemikte erime var ama henüz çökme olmamışsa, hastayı büyük bir ameliyata sokmadan, sadece iğne ile kemiğin içine girilip tıbbi bir çimento enjekte edilebilir. Bu çimento dakikalar içinde donarak kemiği beton gibi sağlamlaştırır ve donarken yaydığı ısı sayesinde ağrıya neden olan sinir uçlarını tahrip ederek hastayı o dayanılmaz acıdan anında kurtarır.
Metastazlar leğen kemiğini veya kalça eklemini tuttuğunda da benzer bir mühendislik yaklaşımı sergilenir. Erimiş ve taşıyıcı özelliğini yitirmiş kemik yuvaları, özel kafes sistemleriyle, uzun çelik çivilerle veya farklı yapısal desteklerle güçlendirilir. Amacımız hastanın tekerlekli sandalyeye veya yatağa bağımlı kalmasını engellemek, ağrısız bir şekilde kendi ayakları üzerinde durarak sevdikleriyle kaliteli vakit geçirmesini sağlamaktır.
Ortopedik Onkoloji Cerrahisi Sonrası Uzuv Fonksiyonları ve Kemik Bütünlüğü Nasıl Yeniden İnşa Edilir?
Kanserli bir kemik güvenli sınırlarla birlikte genişçe çıkarıldığında, kol veya bacakta çok büyük bir doku ve kemik kaybı meydana gelir. İşte ortopedik onkolojinin en büyük sanatı bu noktada başlar: O devasa boşluğu doldurarak, uzvun şeklini ve hareket kabiliyetini yeniden inşa etmek. Bu mimari süreç için farklı araçlar ve stratejiler kullanılır.
Kanserli bölge çıkarıldıktan sonra uzuv bütünlüğünü yeniden sağlamak için kullanılan temel yöntemler şunlardır:
- Mega protezler
- Vaskülarize kemik nakli
- Kadavra kemiği
- Kişiye özel üç boyutlu implantlar
Mega protezler, boyutları normal protezlere göre çok daha büyük olan kaybedilen devasa kemiklerin ve eklemlerin yerini almak üzere tasarlanmış özel metalik aygıtlardır. Bu aygıtların en mucizevi tarafı, ameliyattan hemen bir gün sonra bile hastanın ayağa kalkıp bu bacağın üzerine yük vererek yürüyebilmesine olanak tanımasıdır. Ancak vücuda yerleştirilen her yapay malzeme gibi, yıllar içinde aşınma, gevşeme veya iltihap kapma gibi riskleri de barındırırlar.
Vaskülarize kemik nakli tamamen farklı, biyolojik bir çözümdür. Vücudun az kullanılan bir bölgesindeki kemik (örneğin bacağın alt kısmındaki ince fibula kemiği), kendi damarlarıyla birlikte mikroskop altında adeta sökülerek, kemik eksikliği olan o dev boşluğa nakledilir ve damarları yeni yerindeki damarlara dikilir. Bu canlı kemik, yeni yerine kaynadıkça zamanla kalınlaşır, güçlenir ve yapısal bir taşıyıcı kolon haline gelir. Özellikle büyüme çağındaki çocuklarda bu kemiğin büyüme plaklarıyla birlikte taşınması, bacak kısalıklarını önlediği için mükemmel bir biyolojik yatırımdır.
Bazen de bağışlanmış insan kemikleri, yani kadavra kemikleri (allogreft) kullanılır. Bu kemikler hastanın kendi anatomisine birebir uyar, bağların ve kasların dikilmesi için harika bir iskelet görevi görür. Modern cerrahide sıkça karşılaştığımız bir diğer yöntem ise bu tekniklerin birleştirilmesidir. Örneğin kalın bir kadavra kemiğinin içi oyularak, hastanın kendi canlı ve damarlı kemiği o boşluğun içine yerleştirilir. Böylece dışarıdan hemen destek sağlanırken, içeriden canlı kemiğin zamanla dış kabuğu besleyip kaynaması hedeflenir.