Kubital Tünel Sendromu Nedir? Belirtileri Nelerdir?

Kubital tünel sendromu, ulnar sinirin dirseğin iç kısmındaki kemik oluğundan (kubital tünel) geçerken kronik olarak baskı altında kalması veya sıkışması sonucu ortaya çıkan bir rahatsızlıktır. Bu durum özellikle serçe parmağı ile yüzük parmağının yarısında hissedilen uyuşma, karıncalanma, iğnelenme ve sızlama gibi belirtilerle kendini gösterir. El bileğindeki karpal tünel sendromundan sonra en sık rastlanan ikinci sinir sıkışması olup, ilerleyen vakalarda elin kavrama gücünde azalma ve ince motor becerilerde kalıcı zorluklara yol açarak yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir.

Kubital Tünel Sendromu Nedir ve Neden “Sinir Kemiği” Vurmuş Gibi Hissettirir?

El bileğindeki karpal tünel sendromundan sonra en sık karşılaşılan sinir sıkışması olan kubital tünel sendromu, temel olarak bir “dar geçit” problemidir. Vücudumuzun ana elektrik kablolarından biri olan ulnar sinir, boyundan başlayıp kola doğru iner ve dirseğin iç tarafındaki kemik çıkıntısının hemen arkasında bulunan bir tünelden geçer. İşte bu tünele kubital tünel denir. Tünelin tabanını ve duvarlarını kemikler, çatısını ise “Osborne ligamanı” adı verilen sert bir bağ dokusu oluşturur.

Peki, bu sıkışma nasıl oluyor? Düşünün ki bir bahçe hortumunun üzerinden sürekli bir araba geçiyor. Zamanla hortum ezilir, içindeki suyun akışı yavaşlar ve hatta durabilir. Benzer şekilde ulnar sinir de bu dar tünelde çeşitli nedenlerle baskı altında kaldığında ezilir. Sinirin içindeki kan akışı bozulur ve sinir lifleri boyunca elektrik sinyallerinin iletimi aksar. “Sinir kemiği” olarak bilinen bölgeye gelen ani bir darbe, siniri anlık olarak kemiğe sıkıştırarak geçici bir sinyal bozukluğuna yol açar; bu da o meşhur elektriklenme hissine neden olur. Kubital tünel sendromunda ise bu baskı anlık değil süreklidir. Bu sürekli baskı, sinirin beslenmesini bozarak zamanla kalıcı hasara doğru ilerleyebilen bir süreci başlatır.

Kubital Tünel Sendromu’nda Sinir Nerede Sıkışır?

Ulnar sinirin dirsek etrafındaki yolculuğu, potansiyel dar boğazlarla doludur. Sıkışma sadece kubital tünelin içinde olmaz, sinirin geçtiği birkaç farklı noktada da meydana gelebilir. Bu potansiyel sıkışma bölgeleri, bir otoyoldaki trafik sıkışıklığına meyilli kavşaklar gibidir. Vücuda yakın (proksimal) noktadan uca doğru (distal) bu bölgeler şunlardır:

• Struthers Arkadı: Dirseğin yaklaşık 8 cm yukarısında bulunan, herkeste olmayan ince bir bağ dokusudur. Bir nevi anatomik bir varyasyon olan bu yapı mevcut olduğunda sinirin altından geçerken bir baskı noktası oluşturabilir.
• Medial İntermüsküler Septum: Sinirin, kolun ön kas kompartımanından arka kompartımanına geçtiği, kaslar arasındaki bir tür “duvar”dır. Sinir bu duvardaki bir delikten geçerken de sıkışabilir.
• Kubital Tünel: Sendroma adını veren ve sıkışmanın en sık yaşandığı ana bölgedir. Özellikle dirsek büküldüğünde tünelin çatısını oluşturan bağın (Osborne ligamanı) gerilmesi, tünel içindeki basıncı katbekat artırır.
• Anconeus Epitrochlearis Kası: İnsanların yaklaşık üçte birinde bulunan ve normalde olmaması gereken anormal bir kastır. Varlığı, sinirin üzerinde ek bir baskı unsuru oluşturur ve özellikle dirsek büküldüğünde siniri kemiğe doğru iterek sıkıştırır.
• Flexor Carpi Ulnaris (FCU) Kası: Sinir, kubital tünelden çıktıktan hemen sonra, ön kolun güçlü kaslarından birinin (FCU) iki başı arasından geçer. Bu iki kas başını birbirine bağlayan sert zar (aponevroz) da sık karşılaşılan bir diğer “dar boğaz”dır.

Bu çoklu potansiyel sıkışma noktalarının varlığı, tedavinin neden basit bir “tünel açma” operasyonundan ibaret olmadığını gösterir. Başarılı bir tedavi için, sinirin dirsek etrafındaki tüm seyri boyunca bu potansiyel baskı noktalarının tamamının dikkatlice değerlendirilmesi ve rahatlatılması gerekir.

Kubital Tünel Sendromu’nda Dirseği Bükmek Neden Şikayetleri Artırır?

Kubital tünel sendromunun temel özelliği, belirtilerin hareketle, özellikle de dirseğin bükülmesiyle (fleksiyon) ortaya çıkmasıdır. Dirseğinizi her büktüğünüzde, ulnar sinir üzerinde “çifte darbe” etkisi yaratan iki olumsuz olay aynı anda gerçekleşir:

• Gerilme: Ulnar sinir, dirsek ekleminin dönme merkezinin arkasından dolanır. Bu nedenle dirseğinizi bükmek, siniri bir makaranın etrafında gerilen bir ip gibi uzatır. Tam bükülü bir dirsekte sinirin boyunun 5 ila 8 milimetre arasında uzadığı hesaplanmıştır. Bu sürekli gerilme, sinirin kendi içindeki hassas kan damarlarını da gererek kan akışını azaltır. Beslenmesi bozulan sinir, zamanla tahriş olur ve ağrı, uyuşma gibi sinyaller göndermeye başlar.
• Sıkışma: Aynı anda, dirseğin bükülmesi kubital tünelin geometrisini de değiştirir. Tünelin çatısını oluşturan bağ gerginleşir ve tünelin iç hacmini %55’e varan oranlarda daraltır. Zaten dar olan tünel daha da daralınca, içindeki sinir sıkışır. Bu sıkışma, sinir üzerindeki basıncı kan akışını durduracak seviyelere kadar çıkarabilir.

Bu “gerilme ve sıkışma” döngüsü, hastaların neden özellikle telefonla konuşurken, araba veya direksiyonlu bir iş makinesi kullanırken, kitap okurken ya da gece uyurken dirsekleri bükülü pozisyonda kaldığında şikayetlerinin tavan yaptığını mükemmel bir şekilde açıklar.

Kubital Tünel Sendromu’nun Erken ve İleri Evre Belirtileri Nelerdir?

Kubital tünel sendromunun tanısı, büyük ölçüde hastanın anlattığı hikaye ve dikkatli bir fizik muayene ile başlar. Belirtiler genellikle sinsi başlar ve zamanla şiddetlenir.

Erken dönemde en sık görülen duyusal belirtiler şunlardır:

• Serçe parmakta uyuşma
• Yüzük parmağının serçe parmağına bakan yarısında uyuşma
• Elin dış kenarında (avuç içi ve sırtında) karıncalanma
• Dirseğin iç tarafında sızlayıcı bir ağrı
• Gece uykudan uyandıran uyuşukluk hissi
• Telefonla konuşurken veya dirsek bükülü kaldığında artan şikayetler

Hastalık ilerledikçe ve sinirdeki hasar arttıkça, motor (hareketle ilgili) belirtiler ortaya çıkmaya başlar.

• Ellerde sakarlık
• Düğme ilikleme gibi ince işlerde zorlanma
• Yazı yazarken veya klavye kullanırken çabuk yorulma
• Kavanoz kapağı açmakta veya anahtar çevirmekte güçlük
• El sıkma gücünde azalma
• Başparmak ile işaret parmağı arasındaki kaslarda erime (çukurlaşma)
• Serçe parmağın istemsizce diğer parmaklardan açık durması.

Kubital Tünel Sendromu Şüphesinde Doktor Muayenesi Nasıl Yapılır?

Fizik muayene, tanıyı doğrulamak, hastalığın şiddetini anlamak ve benzer belirtilere yol açabilecek diğer durumları dışlamak için kritik öneme sahiptir. Muayene sırasında bir dizi özel test ve değerlendirme yapılır.

Muayenenin ilk adımı genellikle gözlemdir.

• Ellerin ve kolların karşılaştırmalı olarak incelenmesi
• Kas erimesi (atrofi) olup olmadığının kontrol edilmesi
• İleri vakalarda görülen “pençe el” deformitesinin varlığının değerlendirilmesi

Daha sonra, sinirin geçtiği yol boyunca dokunarak (palpasyon) hassasiyet, kalınlaşma veya sinirin hareketliliği değerlendirilir. Sinirin dirsek büküldüğünde yerinden oynayıp oynamadığını (subluksasyon) tespit etmek önemlidir, çünkü bu durum tedavi seçimini etkileyebilir.

Son olarak şikayetleri ortaya çıkarmayı amaçlayan provokatif testler yapılır.

Tinel Testi: Sinirin dirsekteki oluğuna parmak ucuyla hafifçe vurulur. Bu parmaklara yayılan bir elektriklenme hissi yaratıyorsa test pozitiftir.

Dirsek Fleksiyon Testi: Hastadan dirseğini tam bükülü, el bileğini gergin pozisyonda yaklaşık bir dakika beklemesi istenir. Bu manevra, hastanın tipik uyuşma ve karıncalanma şikayetlerini tetikliyorsa anlamlıdır.

Froment Belirtisi: Hastadan bir kağıt parçasını başparmağı ile işaret parmağının yan tarafı arasına sıkıştırarak tutması istenir. Ulnar sinirin çalıştırdığı kas zayıfsa, hasta kağıdı düşürmemek için istemsizce başparmağının uç eklemini büker. Bu başka bir sinirle çalışan bir kasın durumu telafi etmeye çalıştığını gösterir ve sinir zayıflığının dolaylı bir kanıtıdır.

Wartenberg Belirtisi: Hastanın elini rahat bıraktığında serçe parmağının diğer parmaklardan yana doğru açık kalmasıdır. Bu parmağı yaklaştıran kasın zayıflığına işaret eder.

Kubital Tünel Sendromu Tanısını Kesinleştirmek İçin Hangi Testler Kullanılır?

Klinik muayene ile güçlü bir şüphe oluştuğunda, tanıyı kesinleştirmek, sıkışmanın yerini ve derecesini objektif olarak belirlemek için ek testlere başvurulur. Bu testler, bir nevi dedektiflik çalışması gibidir; sinirin fonksiyonlarını ve yapısını inceleyerek sorunun kaynağını netleştirirler.

• EMG (Elektromiyografi) ve Sinir İletim Çalışmaları (NCS): Bu testler bir bütünün iki parçasıdır ve sinirlerin “elektriksel sağlığını” ölçerler.
• NCS: Sinire farklı noktalardan çok hafif elektriksel uyarılar verilir ve sinyalin bu noktalar arasında ne kadar hızlı ilerlediği ölçülür. Kubital tünel sendromunda temel bulgu, elektrik sinyalinin dirsekteki kubital tünel segmentinden geçerken belirgin şekilde yavaşlamasıdır. Bu yavaşlama, sıkışmanın varlığını ve yerini gösteren objektif bir kanıttır.
• EMG: Sinirin kontrol ettiği kasların içine ince bir iğne elektrot yerleştirilerek kasların elektriksel aktivitesi dinlenir. Sağlıklı bir kas istirahat halindeyken elektriksel olarak sessizdir. Ancak sinir hasar görmüşse, kaslar istirahat halindeyken bile anormal elektriksel sinyaller (fibrilasyon potansiyelleri gibi) üretir. Bu bulgular, sinir liflerinde hasar (aksonal kayıp) olduğunu gösterir ve hastalığın ciddiyeti hakkında önemli prognostik (iyileşme potansiyeliyle ilgili) bilgiler sunar.

Özellikle erken evre veya sadece pozisyonel şikayetleri olan hastalarda EMG testinin normal çıkabileceğini unutmamak gerekir. Bu nedenle normal bir EMG sonucu, güçlü klinik bulguları olan bir hastada tanıyı ekarte ettirmez.

• Görüntüleme Yöntemleri (Ultrason ve MRG): EMG sinirin fonksiyonunu değerlendirirken, ultrason ve MRG sinirin ve çevresindeki dokuların yapısını (anatomisini) gösterir.
• Yüksek Çözünürlüklü Ultrason (USG): Hızlı, zararsız ve dinamik bir inceleme yöntemidir. Ultrason ile sinirin kendisi net bir şekilde görülebilir. Sıkışan sinir, genellikle baskı noktasının hemen yukarısında şişer ve kalınlaşır. Ultrason ile bu kalınlaşma (kesit alanı artışı) ölçülebilir. En büyük avantajı, hasta dirseğini hareket ettirirken sinirin davranışının “canlı” olarak izlenebilmesidir. Sinirin yerinden çıkıp çıkmadığı (subluksasyon) en iyi bu yöntemle tespit edilir. Ayrıca sıkışmaya neden olabilecek bir kist veya anormal bir kas gibi yapılar da kolayca saptanabilir.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Sinir ve çevresindeki tüm yumuşak dokuları (kaslar, bağlar, yağ dokusu) en ince ayrıntısına kadar gösteren güçlü bir görüntüleme tekniğidir. Özellikle ultrasonda görülemeyen derin yerleşimli bir kitle veya tümör şüphesinde değerlidir. MRG’de sıkışmış sinir içinde ödem (T2 sinyal artışı) ve kalınlaşma görülebilir. Ayrıca ileri vakalarda sinirin kontrol ettiği kaslarda gelişen ödem veya yağlanma gibi ikincil değişiklikleri de göstererek sinir hasarının varlığını dolaylı olarak teyit eder.

Kubital Tünel Sendromu İçin Ameliyatsız Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Hafif ve orta dereceli, özellikle kas erimesi veya belirgin güçsüzlük gibi ciddi bulguları olmayan hastalarda ilk basamak tedavi her zaman ameliyatsız (konservatif) yöntemlerdir. Bu tedavinin temel felsefesi, sinir üzerindeki mekanik baskıyı azaltmaktır.

En önemli ve kanıta dayalı tek tedavi, hasta eğitimi ve yaşam tarzı değişikliğidir. Hastaya, şikayetlerini tetikleyen pozisyon ve hareketlerin basit bir dille anlatılması gerekir.

• Dirsekleri sert yüzeylere dayamaktan kaçınmak
• Telefonu hoparlörde veya kulaklıkla kullanmak
• Bilgisayar kullanırken sık sık mola verip kolları düzeltmek
• Geceleri dirsekleri bükerek uyuma alışkanlığından vazgeçmek

Gece Ateli Kullanımı: Gece atelinin amacı, uyku sırasında istemsizce dirseğin tam bükülmesini ve sinirin saatlerce gergin ve baskı altında kalmasını önlemektir. Dirseği yaklaşık 45 derecelik bir açıda tutan basit ateller veya dirseğin etrafına gevşekçe sarılmış bir havlu bu işi görebilir. Atelin amacı dirseği kilitlemek değil sadece aşırı bükülmeyi engellemektir. Yaygın olarak önerilse de etkinliğine dair bilimsel kanıtlar zayıftır. Yine de riski olmadığı için aktivite değişikliklerine ek olarak denenebilir.

Sinir Kaydırma Egzersizleri: “Sinir flossingleme” olarak da bilinen bu egzersizler, sinirin çevresindeki dokular arasında daha rahat kaymasını sağlamayı hedefler. Amaç sinirdeki kan akışını artırmak ve olası yapışıklıkları açmaktır. Bu egzersizler her zaman yavaş, nazik ve ağrı sınırları içinde yapılmalıdır.

Kortizon Enjeksiyonları: Kubital tünel sendromunun tedavisinde kortizon enjeksiyonlarının yeri oldukça tartışmalıdır. Yapılan bilimsel çalışmalar bu enjeksiyonların plaseboya (boş iğne) göre bir faydası olmadığını ve hatta bazı riskler taşıdığını göstermiştir. Özellikle yanlışlıkla sinirin içine yapılan bir enjeksiyon kalıcı hasara yol açabilir. Bu nedenle güncel tıbbi yaklaşımda kubital tünel sendromu için kortizon enjeksiyonu önerilmemektedir.

Kubital Tünel Sendromu İçin Ameliyat Ne Zaman Gündeme Gelir?

Cerrahi tedavi, belirli koşullar altında bir seçenek haline gelir.

• En az 3-6 aylık etkili bir ameliyatsız tedaviye rağmen şikayetlerin devam etmesi veya kötüleşmesi
• Başlangıçta şiddetli ve ilerleyici belirtilerin olması
• Muayenede objektif kas gücü kaybının saptanması
• El kaslarında gözle görülür bir erimenin (atrofi) başlaması

Özellikle kas erimesi geliştiğinde zamanlama önemlidir. Bu durum sinirde geri dönüşü zor bir hasarın başladığını gösterir. Ameliyat bu noktada daha fazla kötüleşmeyi durdurabilir, ancak kaybedilen kas kitlesini ve gücünü tamamen geri getirmesi daha zordur.

Kubital Tünel Sendromu Ameliyatlarında Hangi Teknikler Uygulanır?

Tüm cerrahi yöntemlerin ortak amacı, ulnar siniri üzerindeki baskıyı ortadan kaldırmaktır. Güncel kanıta dayalı tıp, çoğu vaka için daha basit ve daha az riskli prosedürleri ön plana çıkarmıştır.

Başlıca cerrahi seçenekler şunlardır:

• Yerinde Gevşetme (In Situ Dekompresyon): Bu teknikte sinir yatağından hiç oynatılmaz. Sadece sinirin üzerini örten ve onu sıkıştıran tüm bağ ve zar yapıları (özellikle Osborne ligamanı ve FCU fasyası) kesilerek serbestleştirilir. Sinirin doğal konumu ve kanlanması korunur. Ameliyat sonunda dirsek hareket ettirilerek sinirin stabil olduğu, yani yerinden oynamadığı teyit edilirse işlem tamamlanır.
• Sinirin Öne Alınması (Anterior Transpozisyon): Bu yöntemde sinir, baskı altındaki orijinal yatağından tamamen serbestleştirilir ve dirseğin dönme ekseninin önüne, daha korunaklı ve gerilmeye maruz kalmayacağı yeni bir yatağa taşınır. Bu işlem özellikle sinirin yerinden oynadığı (instabil olduğu) durumlarda veya revizyon (ikinci) ameliyatlarda zorunludur. Sinir, yeni konumunda cilt altına, kas içine veya kasların altına yerleştirilebilir.
• Medial Epikondilektomi: Nadiren uygulanan bu teknikte, sinirin arkasından geçtiği kemik çıkıntısının (medial epikondil) bir kısmı tıraşlanır. Bu sinirin geçtiği yolu genişletir.

Güncel bilimsel kanıtlar, daha önce ameliyat olmamış ve siniri stabil olan hastalarda, basit bir yerinde gevşetme ameliyatının, daha karmaşık olan sinirin öne alınması ameliyatları ile aynı derecede başarılı sonuçlar verdiğini göstermektedir. Üstelik yerinde gevşetme ameliyatının yara yeri enfeksiyonu gibi komplikasyon riskleri anlamlı derecede daha düşüktür. Bu nedenle çoğu birincil vaka için tercih edilen ilk cerrahi yöntem yerinde gevşetmedir.

Kubital Tünel Sendromu Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci Nasıl İşler?

Ameliyat sonrası rehabilitasyon, uygulanan cerrahi tekniğe göre önemli ölçüde farklılık gösterir.

Yerinde Gevşetme Sonrası İyileşme:

• Bu daha basit bir işlem olduğu için iyileşme daha hızlıdır.
• Genellikle dirsek bir atelle sabitlenmez.
• Ameliyattan hemen sonra parmak, el bileği ve dirsek hareketlerine başlanır.
• Amaç yapışıklıkları önlemek ve sinirin yeni serbest yatağında rahatça kaymasını sağlamaktır.
• Hastalar genellikle 4-6 hafta içinde normal günlük ve iş aktivitelerine dönebilirler.

Sinirin Öne Alınması Sonrası İyileşme:

• Bu daha kapsamlı bir ameliyat olduğu için iyileşme süreci daha korumalı ve yavaştır.
• Dirsek genellikle 2-3 hafta boyunca 90 derecede bir atel ile sabitlenir.
• Bu dönemde omuz ve parmak hareketleri önemlidir.
• Atel çıkarıldıktan sonra nazik dirsek hareketlerine ve sinir kaydırma egzersizlerine başlanır.
• Güçlendirme egzersizlerine genellikle 6. haftadan sonra izin verilir.
• Tam fonksiyonel iyileşme 3 ayı, bazen daha uzun süreyi bulabilir.

Kubital Tünel Sendromu Belirtileri Başka Hangi Hastalıklarla Karışabilir?

Serçe ve yüzük parmağındaki uyuşma, birkaç farklı durumun ortak belirtisi olabilir. Doğru tedavi için doğru tanı şarttır. Bu nedenle benzer şikayetlere yol açabilecek diğer hastalıkların dışlanması gerekir.

Kubital tünel sendromu ile karışabilecek başlıca durumlar şunlardır:

• Boyun Fıtığı (C8-T1 Radikülopatisi): Boyundaki sinir köklerinin sıkışması da ele yayılan uyuşmalara neden olabilir. Ayırıcı tanıda, boyun fıtığında ağrının genellikle boyun ve omuzdan kola doğru yayılması, öksürme ve hapşırma ile artması tipiktir. Şikayetler boyun hareketleriyle tetiklenir.
• Torasik Outlet Sendromu (TOS): Boyun ile omuz arasındaki bölgede, sinir ve damar demetinin kemik veya kas yapılar arasında sıkışmasıdır. Belirtiler genellikle daha yaygındır, tüm kolu ve eli etkileyebilir ve özellikle kollar yukarı kaldırıldığında ortaya çıkar.
• Guyon Kanalı Sendromu: Ulnar sinirin dirsekte değil el bileğindeki “Guyon kanalı” adı verilen bir tünelde sıkışmasıdır. En önemli ayırt edici özellik, uyuşmanın el sırtında olmamasıdır. Çünkü el sırtının duyusunu alan sinir dalı, el bileğinin yukarısında ana sinirden ayrılır. Guyon kanalındaki sıkışma bu daldan sonra olduğu için, el sırtının duyusu korunur. Kubital tünel sendromunda ise hem avuç içi hem de el sırtı etkilenir.

Prof. Dr. Murat Demirel

Ortopedi ve travmatoloji, kas-iskelet sistemini etkileyen hastalık ve yaralanmaların tanı ve tedavisiyle ilgilenen tıbbi bir uzmanlık alanıdır. Bu dal, kemikler, eklemler, kaslar, tendonlar, bağ dokular ve sinir sistemini kapsar. Ortopedi; doğumsal deformiteler, omurga eğrilikleri ve eklem bozuklukları gibi yapısal sorunlara odaklanırken, travmatoloji ani yaralanmalarla (örneğin kırık, çıkık ve kas zedelenmeleri) ilgilenir. Cerrahi ve cerrahi dışı tedavi yöntemlerini kapsayan bu alan; fizyoterapi, enjeksiyonlar, ortotik cihazlar ve robot destekli minimal invaziv ameliyatları da içeren geniş bir yelpazeye sahiptir. Alt uzmanlık alanları arasında spor cerrahisi, omurga cerrahisi, çocuk ortopedisi ve eklem protezleri gibi konular yer alır. Hedef, ağrıyı azaltmak, hareket kabiliyetini artırmak ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir.