Kontraktür Nedir? Tıp Dilinde Kontraktür Ne Anlama Gelir?

Tıp dilinde kontraktür; eklemlerin çevresini saran kas, tendon, bağ ve cilt dokularının esnekliğini kalıcı olarak yitirmesi sonucunda, eklemin normal hareket kabiliyetini kaybederek belirli bir açıda kilitlenmesi durumudur. Vücudun hareketini sağlayan bu yumuşak dokular yapısal olarak büzüşüp kısaldığında, ilgili uzuv açılamaz veya bükülemez hale gelir. Geçici kas tutulmalarından tamamen farklı olan bu yapısal bozulma, eklemin mekanik olarak adeta donması anlamına gelir. Kol, bacak veya parmaklardaki kalıcı esneklik kaybıyla kendini gösteren bu inatçı doku sertleşmesi, kişinin hareket özgürlüğünü doğrudan engelleyen ve acil ortopedik değerlendirme gerektiren anatomik bir sorundur.

Vücudumuzda Kontraktür Nasıl Oluşur ve İlerler?

Eklemlerimizin ve kaslarımızın sağlığını koruyan en temel şey harekettir. Hareket ettikçe eklem içindeki doğal sıvı salgılanır, bu sıvı dokuları yağlar, kıkırdakları besler ve her şeyin pürüzsüzce kaymasını sağlar. Bir yaralanma, kırık veya uzun süren bir hastalık nedeniyle bir eklem haftalarca kullanılmadığında, bu harika sistem aniden duraklamaya girer.

Hücresel seviyede olanlar aslında oldukça ilginçtir. Hareket durduğunda o doğal kayganlaştırıcı sıvı azalır. Eklemin çevresini saran kapsül, tendonlar ve bağlar adeta kurumaya başlar. Bu dokulara esnekliğini veren ince lifler vardır. Normalde birbiri üzerinde rahatça kayan bu lifler, hareketsizlik yüzünden birbirine yapışmaya başlar. Dokuların arasında mikroskobik düzeyde yapışıklıklar meydana gelir. Esnek bir paket lastiğinin güneşte kalıp kurumasını ve esnemeye çalışırken kaskatı kesilmesini düşünün; kaslarda ve bağlarda olan budur.

Süreç bir noktadan sonra kısır döngüye girer. Doku esnekliğini kaybedip kısaldıkça, kişi canı acıdığı için o eklemi daha az hareket ettirir. Daha az hareket ettirdikçe dokular biraz daha kısalır. Sonunda o yumuşacık, esnek dokuların yerini sert, kalın ve esnemeyen yara dokusu benzeri bir yapı alır. Eğer bu aşamada doğru müdahaleler yapılmazsa, o eklem bulunduğu açıda kilitli kalır ve kişinin duruşunu bozan kalıcı şekil bozuklukları ortaya çıkar.

Kontraktür Hastalığı Hangi Sebeplerle Ortaya Çıkar ve Kaça Ayrılır?

Bu rahatsızlığın ne kadar ilerlediğini anlamak için muayene sırasında eklemin el yordamıyla ne kadar açılabildiğine bakılır. Bu değerlendirme sonucunda durum temelde elastik ve sert olmak üzere iki farklı gruba ayrılır. Elastik durumlarda, dışarıdan bir güç uygulandığında eklem biraz da olsa esner. Bu henüz dokuların tamamen taşlaşmadığı, umut verici erken dönemdir. Sert durumlarda ise içerideki dokular o kadar yoğun bir şekilde büzüşmüştür ki ne kadar zorlanırsa zorlansın eklem milim oynamaz.

Bu kilitlenmelere ve esneklik kayıplarına yol açan asıl sorunlar ise oldukça çeşitlidir. Bu sorunları tetikleyen ana faktörler şunlardır:

• Travmalar
• Kırıklar
• Çıkıklar
• Yanıklar
• Hareketsizlik
• İltihaplar
• Enfeksiyonlar
• Tümörler
• Spastisite
• Felç

Bu maddeleri biraz daha açmak gerekirse, mekanik sebeplerin başı çektiğini söyleyebiliriz. Kırılan bir kolun çok uzun süre alçıda kalması veya cildi büzüştürerek iyileşen ağır yanıklar mekanik olarak eklemi kilitler. İkinci büyük etken sinir sistemiyle ilgilidir. Beyin kanaması, omurilik felci veya serebral palsi gibi hastalıklarda, beyin kaslara sürekli “kasıl” emri gönderir. Hiç gevşeyemeyen kaslar zamanla yapısal olarak kısalır. Üçüncü etken ise eklem içindeki şiddetli iltihaplardır. Vücut, iltihabın yarattığı acıyı hissetmemek için o bölgedeki kasları koruyucu bir spazma sokar ve hareket etmeyen eklem hızla kilitlenir.

Kontraktür Tanısı Nasıl Konulur ve Eklem Açıklığı Nasıl Ölçülür?

Bir eklemin ne kadar kilitlendiğini göz kararı anlamak mümkün değildir; bunun için hassas bir ölçüm gerekir. Bu ölçüm için gonyometre adında özel bir alet kullanılır. Bu alet, ortasından birbirine bağlı iki cetvele benzer. Ölçüm yapılırken hastanın tamamen rahat bir pozisyonda olması çok önemlidir. Çünkü vücut oldukça akıllıdır; eğer bir eklem bükülemiyorsa, kişi farkında olmadan belini veya omzunu eğerek o hareketi yapıyormuş gibi görünmeye çalışır.

Ölçüm sırasında aletin tam orta noktası, eklemin döndüğü merkeze yerleştirilir. Aletin kollarından biri sabit duran uzvun üzerine, diğeri ise hareket edecek olan uzvun üzerine konur. Hastadan eklemini bükebildiği kadar bükmesi ve açabildiği kadar açması istenir. Sağlıklı tarafla karşılaştırma yapmak, kişinin normal esneklik kapasitesini anlamak için her zaman en iyi yoldur.

Bazen bir eklem hem tam bükülemez hem de tam açılamaz. Böyle durumlarda kişinin gerçekten kullanabildiği açıyı bulmak için basit bir matematik hesabı yapılır. Eklemin bükülebildiği en uç noktadan, açılamayan o kilitli kalmış kısım çıkarılarak asıl hareket açıklığı bulunur. Örneğin bir dirsek normalde katlanabilmesi gerekirken sadece belli bir açıya kadar katlanıyor, dümdüz uzatılmak istendiğinde de tam açılmayıp hafif bükülü kalıyorsa, bu iki değer arasındaki fark kişinin gerçek dünyada kullanabildiği hareket alanını verir.

Tanı sürecinde sadece açıyı ölçmek yetmez. Sorunun kaynağını görmek için röntgen çekilmesi şarttır. Röntgen sayesinde kısıtlılığın sadece yumuşak dokudan mı kaynaklandığı, yoksa kemiklerin birbirine kaynayıp kaynamadığı net bir şekilde anlaşılır. Gerekli durumlarda sinirlerin durumunu kontrol etmek için kaslara ufak elektrik sinyalleri verilen EMG testlerinden de faydalanılır.

Avuç İçinde Görülen Dupuytren Kontraktürü Nedir ve Nasıl Anlaşılır?

Kontraktürlerin bazıları vücudun çok spesifik bölgelerinde, çok spesifik şekillerde ortaya çıkar. Bunların en ünlülerinden biri ellerde görülen Dupuytren hastalığıdır. Avuç içimizde, cildimizin hemen altında yer alan ve deriyi kemiklere sıkıca bağlayan koruyucu bir tabaka vardır. Bu hastalıkta, işte bu koruyucu tabaka zamanla kalınlaşır, sertleşir ve yapısını bozar.

Her şey genellikle avuç içinde beliren, nasıra benzeyen ama ağrı yapmayan küçük sert şişliklerle başlar. İnsanlar ilk başta bunu yaptıkları işe veya alet kullanımına bağlarlar. Ancak yıllar geçtikçe bu küçük şişlikler birbirine tutunur ve cildin altında kalın, sert bantlara dönüşür. Bu bantlar, adeta derinin altına gerilmiş çelik halatlar gibidir. Yavaş yavaş parmakları, özellikle de yüzük ve serçe parmaklarını avuç içine doğru çekmeye başlarlar.

Bir süre sonra parmaklar tamamen kıvrık hale gelir ve geriye doğru açılamaz. Dışarıdan bakıldığında sadece bir şekil bozukluğu gibi durabilir ama bu durumun kişinin hayatına etkisi devasadır. Parmakları açılmayan biri için cebinden anahtar çıkarmak, yüzünü yıkamak, eldiven giymek, bilgisayar kullanmak, hatta yeni tanıştığı biriyle el sıkışmak bile büyük bir mücadeleye dönüşür.

Dupuytren Kontraktürü Gelişiminde Risk Faktörleri Nelerdir?

Bu hastalığın kesin olarak neden başladığı çözülememiş olsa da altında yatan genetik zeminin çok güçlü olduğu bilinmektedir. Ailesinde bu hastalık olan kişilerin, ilerleyen yaşlarda aynı sorunu yaşama ihtimali çok daha yüksektir. Ancak genetiğin dışında, hastalığın ortaya çıkmasını tetikleyen ve sürecin çok daha hızlı ilerlemesine neden olan bazı net faktörler vardır.

Risk faktörleri şunlardır:

• Yaş
• Genetik
• Sigara
• Alkol
• Diyabet
• Epilepsi

Bu durumlardan özellikle sigara tüketimi dikkat çekicidir. Vücuttaki küçük damarların yapısını bozan sigaranın, eldeki bu sertleşme sürecini de alevlendirdiği görülmektedir. Şeker hastalığı da aynı şekilde vücuttaki bağ dokusunun yapısını değiştirdiği için bu hastaların avuç içlerinde sert bantların oluşması çok daha kolay olmaktadır. Bazen ayak tabanında veya vücudun başka yerlerindeki bağ dokularında da benzer sertleşmeler görülebilir, bu da sorunun aslında bölgesel değil tüm bağ dokusunu ilgilendiren hücresel bir yatkınlık olduğunu gösterir.

Dupuytren Kontraktürü İçin Hangi Tedaviler Uygulanır?

Avuç içindeki bu hastalıkta tedaviye karar verirken en önemli kriter, kişinin elini ne kadar rahat kullanabildiğidir. Eğer sadece küçük şişlikler varsa ve parmaklar rahatça açılıyorsa acele edilmez. Bu aşamada sıcak uygulamalar, özel esnetme egzersizleri ve parafin banyoları ile elin yumuşak tutulması sağlanır. Ancak parmaklar avuç içine doğru bükülüp günlük işleri engellemeye başladığında müdahale etmek gerekir.

Ameliyatsız yöntemlerin başında iğne ile yapılan gevşetme işlemleri gelir. Muayenehane ortamında, el uyuşturulduktan sonra cilt altındaki o kalın, gergin halat benzeri doku özel iğnelerle minik minik kesilir. Doku zayıflayınca parmak gerilir ve açılır. Hastanın ertesi gün hayatına dönmesini sağlayan harika bir yöntemdir ancak maalesef yıllar içinde hastalığın tekrarlama ihtimali oldukça yüksektir.

Bir diğer modern yöntem ise o sert dokunun tam kalbine özel bir enzim enjekte etmektir. Enjekte edilen bu sıvı, yirmi dört saat boyunca o sert lifleri adeta kimyasal olarak eritir ve zayıflatır. Ertesi gün doktor parmağı yavaşça gerdiğinde, zayıflamış olan kordon kopar ve parmak serbest kalır. Özellikle parmak köklerindeki bükülmelerde bu yöntem çok başarılı sonuçlar verir.

Ancak kısıtlılık çok ilerlemişse, parmağın orta eklemleri bile bükülmüşse, en kalıcı çözüm cerrahidir. Ameliyatta o sertleşmiş, kalınlaşmış hastalıklı doku ince bir işçilikle tamamen çıkartılır. Elin içi sinirler ve damarlarla dolu dar bir labirent gibidir, bu yüzden çok titiz çalışmak gerekir. Hastalığın çok agresif olduğu ve sürekli tekrarladığı çok zorlu vakalarda ise hastalıklı bölge üzerindeki ciltle beraber çıkartılır ve vücudun başka bir yerinden alınan deri yaması oraya dikilir.

Olası cerrahi riskler şunlardır:

• Uyuşukluk
• Enfeksiyon
• Kanama
• Nüks

Kırıklar Sonrası Gelişen Volkmann İskemik Kontraktürü Nedir?

Bir başka ve belki de en dramatik kontraktür türü, genellikle çocukluk çağında yaşanan dirsek veya önkol kırıklarından sonra ortaya çıkan Volkmann iskemik kontraktürüdür. Kollarımızdaki kaslar, dışı kalın ve kesinlikle esnemeyen kılıfların içinde gruplar halinde yer alır. Bir kemik kırıldığında içeride ciddi bir kanama ve ödem oluşur.

İşte sorun tam burada başlar. İçi kanla dolan ama dış kılıfı esnemeyen bu bölgede basınç inanılmaz derecede artar. Basınç o kadar artar ki kasları besleyen taze kanı taşıyan damarlar ezilir ve kapanır. Oksijensiz kalan kaslar saatler içinde ölmeye başlar. Tıpta bu duruma kompartman sendromu adı verilir. Eğer o kılıf acilen kesilip içerideki basınç boşaltılmazsa kaslar tamamen canlılığını yitirir.

Bu trajik tablonun arkasındaki en üzücü detay ise şudur: Kırık vakalarının birçoğunda sorun kırığın kendisinden değil hastanın modern tıp yerine ehliyetsiz kişilere, yani halk arasındaki tabiriyle sınıkçılara götürülmesinden kaynaklanır. Bu kişiler, kemiği sabitlemek adına kolu tahtalarla ve bezlerle o kadar sıkı sararlar ki içeriden artan basınca bir de dışarıdan uygulanan korkunç bir baskı eklenir. Kan akışı tamamen durur.

Oksijensiz kalıp ölen kasların yerine vücut sert, kısa ve esnemeyen yara dokuları doldurur. Kaslar boyunu kaybettiği için hastanın dirseği bükülü kalır, bileği aşağı doğru sarkar ve parmakları tıpkı bir kuş pençesi gibi geriye doğru kıvrılarak kilitlenir. Bu görüntü, zamanında yapılmayan veya yanlış yapılan müdahalelerin bedelinin ne kadar ağır olduğunun en somut kanıtıdır.

Volkmann İskemik Kontraktürü Nasıl Tedavi Edilir?

Bu durumun tedavisinde zamanla yarışılır. Kırık sonrası kolda anormal bir şişlik, dayanılmaz bir ağrı ve parmaklarda morarma fark edildiği an, saatler hatta dakikalar bile çok değerlidir. İlk saatlerde yapılan müdahale aslında çok basittir; ameliyathanede kolun üzerindeki o sıkı kılıf boydan boya kesilir. Sıkışan dokular nefes alır, kan akışı anında geri döner ve kaslar kurtarılır. Bu arada kırık kemikler de düzgünce yerlerine oturtulup ince tellerle sabitlenir ki içeriden damarlara baskı yapmasınlar.

Eğer ölü dokular oluşmaya başlamışsa, bu kısımlar titizlikle temizlenir çünkü içerde bırakılan her ölü doku ileride daha şiddetli bir büzüşmeye yol açacaktır. Ancak ne yazık ki bazı durumlarda hastalar çok geç kalmış olur. Kaslar tamamen ölmüş, el pençe şeklini almış ve kontraktür kalıcı hale gelmiştir.

Böyle geç kalınmış durumlarda ilk müdahalenin yerini çok uzun ve karmaşık ameliyatlar alır. Kolda sağlam kalmış az sayıdaki kasın yönü değiştirilerek çalışmayan bölgelere aktarılır. Çok daha ağır durumlarda ise vücudun başka bir yerinden, mesela bacaktan alınan sağlam bir kas, mikroskop altında damarları ve sinirleriyle birlikte kola dikilir. Bu çok zahmetli ameliyatların amacı, hastanın en azından parmaklarını temel düzeyde açıp kapatabilmesini sağlamaktır.

Serebral Palside Görülen Diz Kontraktürü Nasıl Düzeltilir?

Farklı bir mekanizmayla gelişen ama hayatı aynı derecede zorlaştıran bir diğer kilitlenme türü de serebral palsili çocuklarda görülen diz kontraktürleridir. Serebral palsi, beyin gelişimindeki bir hasar nedeniyle kas kontrolünün sağlanamamasıdır. Bu çocuklarda beyin, özellikle bacak arkasındaki kaslara sürekli bir kasılma sinyali gönderir.

Sürekli gergin olan arka bacak kasları, tıpkı çok kısa tutulmuş bir tasma gibi dizi sürekli geriye, bükülmeye zorlar. Çocuk düz durmak ister ama kaslar buna izin vermez. Sonuç olarak dizler sürekli bükülü kalır. Bu şekilde yürümeye çalışmak inanılmaz yorucudur. Çocuk sürekli çömelik bir pozisyonda yürümek zorunda kalır, bu da her adımda normal bir insanın harcadığından katbekat fazla enerji tüketmesine yol açar.

Geçmişte bu çocukların bükülü kalan her bir eklemi için farklı zamanlarda ayrı ayrı ameliyatlar yapılırdı. Bu da çocuğun çocukluğunu sürekli alçılar ve hastanelerde geçirmesi demekti. Ancak günümüzde çok daha modern bir yaklaşım benimsenmiştir. Çocuğun yürümesini zorlaştıran kasıklardaki, dizlerdeki ve ayak bileklerindeki tüm kilitlenmeler tek bir büyük seansta aynı anda düzeltilir.

Diz için yapılan işlemde, o sürekli kasılıp kısalmış olan arka kaslar dikkatlice uzatılır. Ancak bu çok ince bir ayar gerektirir. Eğer kas gereğinden fazla uzatılırsa, bu kez bacağı arkadan tutan güç kaybolur ve çocuk bu sefer de dizini hiç bükemeden, adeta bir robot gibi yürümeye başlar. O yüzden bu uzatma işlemi milimetrik bir hesapla yapılır. Bazen sorun sadece kaslarda olmaz, uyluk kemiği de içe dönük olabilir. Böyle durumlarda kas uzatılırken aynı zamanda kemik de kesilip düzeltilir, böylece bacak tamamen olması gereken doğal açısına kavuşur.

Kontraktür Ameliyatlarından Sonra Fizik Tedavi Neden Önemlidir?

Bir kilitlenmeyi veya büzüşmeyi ameliyat masasında ne kadar kusursuz çözerseniz çözün, işin asıl zor kısmı ameliyattan sonra başlar. Uzun süre kısalmış ve sert kalmış olan vücut dokularının inanılmaz bir hücresel hafızası vardır. Ameliyatla onları düzeltip uzatsanız bile, ilk fırsatta tekrar eski büzüşmüş hallerine dönmek için ellerinden geleni yaparlar. İşte bu yüzden cerrahi müdahale, tedavinin sadece yarısıdır.

Ameliyattan sonra, el veya bacak henüz iyileşme aşamasındayken, harekete başlanması şarttır. Örneğin avuç içindeki o sert bantları alınan bir hasta, hemen ertesi gün fizyoterapist eşliğinde parmaklarını hareket ettirmek zorundadır. Yara yerinin iyileşirken tekrar büzüşmesini engellemek için, kesiklerin üzerine özel skar masajları yapılır. Bu masajlar yara dokusunun elastik kalmasını sağlar.

Fizik tedavinin aşamaları şunlardır:

• Ödem kontrolü
• Yara bakımı
• Atel kullanımı
• Germe egzersizleri
• Masaj uygulaması

Gündüzleri yapılan bu egzersizler tek başına yetmez. Kişi uyurken kaslar gevşediği için el veya bacak tekrar eski kilitli pozisyonuna kıvrılmak ister. Bunu önlemek için geceleri hastaya özel, sert plastikten ateller yapılır. Hasta uyurken bu ateli takar ki eklem sabaha kadar dümdüz, açık pozisyonda kalsın. Bu gece koruması genellikle aylar boyunca devam eder.

Çok ağır, enfeksiyon geçmişi olan veya cildin artık esnemeyeceği kadar kötü durumdaki kilitlenmelerde ise bambaşka bir yol izlenir. Bacağa veya kola dışarıdan demir çemberler ve tellerle özel bir aparat takılır. Bu aparat sayesinde kilitli kalmış olan eklem, her gün milimetrenin onda biri kadar, çok çok yavaş bir şekilde açılır. Bu kadar yavaş bir açılma sayesinde dokular yırtılmaz, aksine yavaş yavaş uzamayı öğrenirler. Hasta bu cihazla yürüyebilir, günlük işlerini yapabilir. Cihaz çıkarıldığında ise eklem tamamen açılmış olur.

Prof. Dr. Murat Demirel

Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.

Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.

Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.