Was ist die Kienböck-Krankheit? Symptome, Behandlung und Operation

Die Kienböck-Krankheit ist eine avaskuläre Nekrose, die infolge einer gestörten Durchblutung des im Handgelenk befindlichen Mondbeins entsteht. Dieser Zustand führt zu einer strukturellen Schwächung des Knochens, Schmerzen im Handgelenk und Bewegungseinschränkungen. Sie tritt meist bei jungen Erwachsenen auf und kann fortschreitend verlaufen.

Zu den Symptomen der Kienböck-Krankheit gehören Schmerzen im Handgelenk, die in Ruhe und bei Bewegung zunehmen, eine verminderte Griffkraft, Schwellung und Steifigkeit. Mit fortschreitender Erkrankung können eine Gelenkdeformität und chronische Schmerzen entstehen. Diese Beschwerden beeinträchtigen den Alltag und die Arbeitsfähigkeit.

Die Diagnose wird durch eine ausführliche klinische Untersuchung und bildgebende Verfahren gestellt. Röntgen, Computertomografie und Magnetresonanztomografie (MRT) zeigen die Durchblutungsstörung des Knochens und strukturelle Veränderungen. Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend, um Gelenkschäden zu verhindern.

Die Behandlung wird entsprechend dem Stadium der Erkrankung geplant. Während im Frühstadium eine Immobilisierung und medikamentöse Behandlung angewendet werden können, werden in fortgeschrittenen Stadien vaskularisierte Knochentransplantate oder gelenkerhaltende Operationen bevorzugt. In weit fortgeschrittenen Fällen können eine Gelenkversteifung oder eine Prothesenoperation in Betracht gezogen werden.

Was ist die Kienböck-Krankheit?

Die Kienböck-Krankheit ist ein Zustand, der durch eine avaskuläre Nekrose des im Handgelenk befindlichen Mondbeins infolge einer gestörten Durchblutung entsteht. Diese Erkrankung kann sich durch Schmerzen, Steifigkeit und Kraftlosigkeit im Handgelenk äußern. Sie tritt meist bei jungen Erwachsenen auf und steht mit Traumata, anatomischen Anomalien oder wiederholter Belastung in Zusammenhang. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind wichtig, um fortschreitende Gelenkschäden zu verhindern.

Warum entsteht die Kienböck-Krankheit?

Unser Handgelenk besteht aus acht kleinen Knochen (Handwurzelknochen), die harmonisch zusammenarbeiten. Das im Zentrum dieser Knochen gelegene und aufgrund seiner Form an einen Mond erinnernde Mondbein ist gewissermaßen der Schlussstein der Handgelenkmechanik. Es spielt eine entscheidende Rolle bei der ausgewogenen Übertragung der vom Unterarm kommenden Belastungen auf die Hand. Wie jedes lebende Gewebe in unserem Körper benötigen auch unsere Knochen eine kontinuierliche Versorgung über Blutgefäße, um am Leben zu bleiben. Das grundlegende Problem der Kienböck-Krankheit besteht darin, dass diese lebenswichtige Durchblutung des Mondbeins unzureichend ist oder vollständig unterbrochen wird. Diesen Zustand bezeichnen wir in der Medizin als „avaskuläre Nekrose“, also als Gewebetod infolge fehlender Blutversorgung.

Das nicht ausreichend versorgte Mondbein wird mit der Zeit schwächer, verhärtet sich und verliert seine Vitalität. Ein Knochen, der seine Vitalität verloren hat, kann den täglichen Belastungen nicht mehr standhalten. Ähnlich wie eine ausgehöhlte Walnussschale leicht zerbricht, kollabiert und zerfällt auch das nekrotisch gewordene Mondbein mit der Zeit. Dieser Kollaps stört das gesamte empfindliche Gleichgewicht des Handgelenks. So wie ein Bogen zusammenbricht, wenn sich sein Schlussstein verschiebt, führt auch der Kollaps des Mondbeins zu einer Veränderung der Positionen der benachbarten Knochen, einer Störung der Gelenkkongruenz und schließlich, wenn keine Behandlung erfolgt, zu einer sich auf das gesamte Handgelenk ausbreitenden und irreversiblen Arthrose.

Nach heutigem Kenntnisstand wissen wir, dass die Kienböck-Krankheit nicht durch eine einzige Ursache entsteht. Vielmehr handelt es sich um einen multifaktoriellen Zustand, der durch das Zusammenwirken verschiedener Faktoren entsteht, ähnlich den Teilen eines Puzzles. Diese Faktoren werden im Allgemeinen unter drei Hauptüberschriften zusammengefasst: vaskuläre, anatomische und traumatische Faktoren.

Welche Risikofaktoren gibt es für die Kienböck-Krankheit?

Die Frage, warum die Kienböck-Krankheit nicht bei jedem Menschen, sondern nur bei einigen Personen auftritt, lässt sich durch das Zusammentreffen von Risikofaktoren erklären. Diese Faktoren erhöhen die Anfälligkeit einer Person für die Erkrankung. Zu diesen Hauptfaktoren gehören:

• Vaskuläre Veranlagung
• Anatomische (strukturelle) Merkmale
• Wiederholte mechanische Belastung (Mikrotraumata)

Jeder dieser Faktoren spielt eine unterschiedliche Rolle bei der Entstehung der Erkrankung.

• Vaskuläre Veranlagung: Die Blutversorgung des Mondbeins ist von Natur aus recht empfindlich. Blutgefäße können nur durch wenige kleine Öffnungen in den Knochen eindringen, da ein großer Teil seiner Oberfläche mit Gelenkknorpel bedeckt ist. Obwohl diese versorgenden Gefäße bei den meisten Menschen sowohl von der Handflächen- als auch von der Handrückenseite kommen, gibt es bei einigen Personen nur ein einziges Hauptgefäß, das das Mondbein versorgt. Dadurch steigt das Risiko, dass der Knochen bei einem möglichen Problem dieses Gefäßes, etwa einem Verschluss oder einer Verletzung, vollständig von der Blutversorgung abgeschnitten wird.
• Anatomische Faktoren: Der häufigste anatomische Risikofaktor für die Entstehung der Erkrankung ist die sogenannte „negative Ulnavarianz“. In unserem Unterarm befinden sich zwei Knochen, die vom Ellenbogen zum Handgelenk verlaufen und Radius und Ulna genannt werden. Eine negative Ulnavarianz bedeutet, dass die Ulna auf Millimeterebene kürzer als der Radius ist. Obwohl dieser Zustand bei etwa 23 % der Bevölkerung vorkommt, wird er bei mehr als 75 % der Kienböck-Patienten festgestellt. Diese Verkürzung der Ulna verändert die Verteilung der auf das Handgelenk einwirkenden Kräfte und führt dazu, dass das Mondbein einer ungewöhnlich hohen Belastung ausgesetzt wird. Das ständig übermäßig belastete Mondbein ermüdet mit der Zeit und wird anfälliger für Schäden.
• Wiederholte mechanische Belastung: Bei einer Person mit der oben beschriebenen vaskulären oder anatomischen Veranlagung ist der letzte Auslöser der Erkrankung meist eine wiederholte mechanische Belastung. Besonders bei Personen, die ihre Hände intensiv und wiederholt benutzen oder mit vibrierenden Werkzeugen arbeiten, etwa Bauarbeiter oder Techniker, können sich kleine Verletzungen am Mondbein ansammeln und mit der Zeit zu einer „Stressfraktur“ führen. Diese kleine Fraktur kann das empfindliche Gefäßnetz im Knochen schädigen, die Durchblutung beeinträchtigen und den zur Nekrose führenden Prozess auslösen. Daher ist Kienböck meist nicht die Folge eines einzigen schweren Unfalls, sondern das Ergebnis eines schleichenden und belastenden Prozesses.

Welche Symptome verursacht die Kienböck-Krankheit und wie verläuft die Diagnose?

Die Diagnose der Kienböck-Krankheit kann insbesondere im Anfangsstadium aufgrund unspezifischer Symptome schwierig sein und wird häufig fälschlicherweise als einfache Verstauchung des Handgelenks beurteilt. Um die richtige Diagnose zu stellen, müssen die Beschwerden des Patienten sorgfältig angehört, eine ausführliche körperliche Untersuchung durchgeführt und geeignete bildgebende Verfahren eingesetzt werden.

Zu den häufigsten Beschwerden, mit denen Patienten vorstellig werden, gehören:

• Schmerzen auf der Rückseite des Handgelenks, die meist schleichend beginnen und mit der Zeit zunehmen
• Leichte Schwellung oder ein Völlegefühl im Handgelenk
• Bewegungseinschränkungen, insbesondere beim Zurückbeugen des Handgelenks (Extension)
• Kraftlosigkeit und verminderte Griffkraft bei Bewegungen wie dem Öffnen eines Schraubdeckels oder dem festen Zusammendrücken eines Gegenstands
• Ausgeprägte Druckempfindlichkeit beim direkten Drücken mit dem Finger auf das Mondbein

Da diese Symptome langsam fortschreiten, kann es Monate oder sogar Jahre dauern, bis Patienten medizinische Hilfe suchen. Im Diagnoseprozess nutzen wir verschiedene bildgebende Verfahren, um diese Beschwerden zu bestätigen und den Zustand der Erkrankung zu klären. Zu den grundlegenden Diagnoseinstrumenten gehören:

• Röntgen (konventionelle Aufnahme)
• Magnetresonanztomografie (MRT)
• Computertomografie (CT)
• Diagnostische Arthroskopie

Das Röntgen ist in der Regel die zuerst angeforderte und grundlegendste bildgebende Methode. Im Frühstadium kann das Röntgenbild vollständig normal erscheinen. Mit fortschreitender Erkrankung werden eine Zunahme der Dichte des Mondbeins (Sklerose), Kollaps, Fragmentierung und im letzten Stadium Zeichen einer Arthrose im gesamten Handgelenk festgestellt.

Die MRT ist die empfindlichste Methode, mit der die Erkrankung bereits im frühesten Stadium erkannt werden kann, also noch bevor Röntgenbefunde auftreten. Sie zeigt die Durchblutungsstörung und das Ödem im Knochenmark deutlich. Darüber hinaus ermöglichen Aufnahmen nach intravenöser Gabe eines Kontrastmittels die Beurteilung, welche Teile des Knochens ihre Vitalität bewahrt haben und welche Teile nekrotisch sind. Diese Information ist für die Behandlungsplanung von entscheidender Bedeutung, insbesondere wenn eine Operation zur Revitalisierung des Knochens erwogen wird.

Die CT stellt die Knochenstruktur und mögliche Frakturen sehr detailliert und dreidimensional dar. Sie ist dem Röntgen bei der Beurteilung des Ausmaßes des Kollapses des Mondbeins, versteckter Frakturlinien und des Zustands der Knochenfragmente deutlich überlegen. Diese detaillierte anatomische Karte ist insbesondere in der Phase der Operationsplanung richtungsweisend.

Die diagnostische Arthroskopie ist eine Methode, die in ausgewählten Fällen eingesetzt wird, insbesondere wenn mit anderen bildgebenden Verfahren keine eindeutige Einschätzung des Ausmaßes des Knorpelschadens möglich ist. Dabei wird eine kleine Kamera in das Gelenk eingeführt, um den Zustand der Gelenkknorpel des Mondbeins und der benachbarten Knochen direkt zu betrachten. Sie ist die Methode, die das tatsächliche Ausmaß des Knorpelschadens am genauesten zeigt, und kann den Behandlungsplan manchmal vollständig verändern.

Wie wird die Kienböck-Krankheit eingeteilt?

Bei der Planung der Behandlung der Kienböck-Krankheit verwenden wir ein Stadieneinteilungssystem, um den Schweregrad und das Fortschreiten der Erkrankung zu bestimmen. Das am häufigsten verwendete System ist die Lichtman-Klassifikation, die auf radiografischen Befunden beruht. Diese Klassifikation dient uns als Leitfaden bei der Festlegung des Behandlungsalgorithmus. Die Stadien der Erkrankung sind im Allgemeinen wie folgt.

• Stadium I: Das Röntgenbild ist normal. Der Patient hat Beschwerden, es liegt jedoch keine sichtbare Veränderung des Knochens vor. Die Diagnose kann nur mittels MRT gestellt werden.
• Stadium II: Im Mondbein beginnt eine Zunahme der Dichte, die im Röntgenbild als Aufhellung beziehungsweise Sklerose erscheint. Form und Höhe des Knochens sind jedoch noch erhalten.
• Stadium IIIA: Das Mondbein beginnt zu kollabieren und an Höhe zu verlieren. Die allgemeine Ausrichtung des Handgelenks ist jedoch noch nicht gestört.
• Stadium IIIB: Zusätzlich zum Kollaps des Mondbeins ist auch die Anordnung der anderen Knochen im Handgelenk gestört und es entwickelt sich eine dauerhafte Verschiebung im Handgelenk (karpale Instabilität).
• Stadium IV: Dies ist das Endstadium der Erkrankung. Die Schädigung des Mondbeins hat sich auf das gesamte Handgelenk ausgebreitet und es hat sich eine irreversible Arthrose (pankarpale Arthritis) entwickelt.

Ist eine nichtoperative Behandlung der Kienböck-Krankheit möglich?

Ja, insbesondere unter bestimmten Bedingungen ist eine nichtoperative (konservative) Behandlung eine Option und kann zunächst versucht werden. Dieser Ansatz wird besonders im sehr frühen Stadium der Erkrankung (Stadium I) oder bei bestimmten Patientengruppen bevorzugt. Die konservative Behandlung umfasst im Allgemeinen:

• Ruhigstellung des Handgelenks mit einer Schiene oder einem Gips (Immobilisierung)
• Anwendung entzündungshemmender Medikamente zur Verringerung von Schmerzen und Entzündung
• Vermeidung von Aktivitäten, die Schmerzen verursachen

Interessanterweise wird bei Jugendlichen unter 15 Jahren („Teenbock“) und bei älteren Patienten über 65 Jahren in der Regel zunächst eine konservative Behandlung versucht, unabhängig vom radiografischen Stadium der Erkrankung. Denn in diesen Altersgruppen verläuft die Erkrankung tendenziell gutartiger und der Knochen besitzt ein höheres Erholungspotenzial.

Bei erwachsenen Patienten im aktiven Erwerbsalter verhindert eine konservative Behandlung jedoch in der Regel nicht das Fortschreiten der Erkrankung. Obwohl sie eine vorübergehende Linderung der Symptome bewirken kann, löst sie das zugrunde liegende Problem nicht. Daher werden bei Patienten, deren Beschwerden trotz eines zeitweiligen Versuchs einer nichtoperativen Behandlung anhalten, chirurgische Optionen in Betracht gezogen.

Welche gelenkerhaltenden Operationen gibt es bei der Kienböck-Krankheit im Frühstadium?

In den frühen Stadien der Erkrankung (Stadium I, II, IIIA), wenn das Mondbein noch nicht vollständig kollabiert und die Architektur des Handgelenks erhalten ist, besteht das Hauptziel der Behandlung darin, das Mondbein zu retten. Die zu diesem Zweck durchgeführten Operationen konzentrieren sich auf zwei Hauptstrategien: die Verringerung des mechanischen Drucks auf das Mondbein (Entlastung) oder die Wiederherstellung seiner Blutversorgung (Revaskularisation).

• Gelenknivellierende Operationen: Diese Verfahren zielen darauf ab, durch Veränderung der Biomechanik des Handgelenks die Belastung des Mondbeins zu verringern.
• Radiusverkürzungsosteotomie: Sie ist eines der Verfahren, die bei Patienten mit negativer Ulnavarianz als „Goldstandard“ gelten. Bei dieser Operation wird der Radius kontrolliert um einige Millimeter verkürzt und auf dieselbe Höhe wie die Ulna gebracht. Diese einfache Veränderung verlagert einen erheblichen Teil der Belastung vom Mondbein auf die gesündere ulnare Seite des Handgelenks. Bei der großen Mehrheit dieser Patienten führt sie zu einer deutlichen Verringerung der Schmerzen und einer Verbesserung der Funktion.
• Kapitatumverkürzung oder andere Osteotomien: Bei Patienten mit neutraler oder positiver Ulnavarianz ist eine Verkürzung des Radius nicht geeignet. In diesen Fällen können zur Entlastung des Mondbeins unterschiedliche Knochenoperationen (Osteotomien) durchgeführt werden, beispielsweise eine Verkürzung benachbarter Knochen wie des Kapitatums oder eine Winkelkorrektur am Unterarmknochen Radius.

Techniken zur Revaskularisation (Revitalisierung des Knochens):

• Vaskularisierte Knochentransplantate (VBG): Dies ist ein hoch entwickeltes mikrochirurgisches Verfahren, das darauf ausgelegt ist, dem Mondbein eine frische Blutversorgung zuzuführen. Im Allgemeinen wird aus einem Bereich in der Nähe des Handgelenks ein kleines Knochenstück zusammen mit seiner versorgenden Arterie und Vene entnommen. Nachdem das abgestorbene Gewebe im Mondbein entfernt wurde, wird dieses lebende Knochenstück in das Mondbein transplantiert und seine Gefäße werden unter dem Mikroskop mit einem Gefäß in der Region vernäht. Dies ist gewissermaßen eine „Bypass“-Operation am Knochen und fördert dessen Revitalisierung.

Welche Rettungsoperationen werden bei der Kienböck-Krankheit im fortgeschrittenen Stadium durchgeführt?

Wenn die Erkrankung fortschreitet, das Mondbein vollständig kollabiert und sich eine dauerhafte Fehlstellung oder eine ausgedehnte Arthrose im Handgelenk entwickelt hat (Stadium IIIB, IV), ist es nicht mehr möglich, das Mondbein zu retten. Zu diesem Zeitpunkt besteht das Ziel darin, die Schmerzen zu beseitigen und dem Patienten ein möglichst funktionsfähiges Handgelenk zu ermöglichen. Zu den zu diesem Zweck durchgeführten „Rettungsverfahren“ gehören:

• Proximale Reihenkarpektomie (PRC)
• Begrenzte Handgelenkversteifungen (Fusion/Arthrodese)
• Totale Handgelenkversteifung (totale Arthrodese)
• Totale Handgelenkprothese (TWA)

Bei der proximalen Reihenkarpektomie (PRC) werden die drei Knochen entfernt, die die proximale Reihe des Handgelenks bilden: Kahnbein, Mondbein und Dreiecksbein. Dadurch werden die geschädigten Gelenkflächen beseitigt und es entsteht ein neues, schmerzfreies Gelenk zwischen dem Unterarmknochen und den Knochen der darunterliegenden Reihe. Sie ermöglicht den Patienten in der Regel einen funktionellen Bewegungsumfang von etwa 50–60 % des Normalwerts und ist bei der Schmerzlinderung sehr wirksam.

Bei begrenzten Handgelenkversteifungen werden bestimmte Knochen im Handgelenk dauerhaft miteinander verbunden, um schmerzhafte und instabile Bewegungen zu beseitigen. Beispielsweise können Kahnbein und Kapitatum miteinander versteift werden (skaphokapitale Fusion), wodurch der Druck auf das Mondbein beseitigt und das Handgelenk stabilisiert wird.

Die totale Handgelenkversteifung ist die endgültigste Lösung, die im letzten Stadium der Erkrankung oder nach dem Versagen anderer Operationen angewendet wird. Bei dieser Operation wird das Handgelenk vollständig aufgehoben und der Unterarmknochen wird mit den Handknochen durch eine Platte und Schrauben verbunden. Die Beugebewegung des Handgelenks geht vollständig verloren, dafür wird jedoch ein äußerst kräftiges, stabiles und völlig schmerzfreies Handgelenk erreicht. Dies ist insbesondere für junge Patienten, die schwere körperliche Arbeit verrichten, eine gute Option.

Die totale Handgelenkprothese ist eine bewegungserhaltende Alternative zur Versteifung des Handgelenks. Da sie jedoch hohen Belastungen nicht standhält und mit der Zeit das Risiko einer Lockerung besteht, bleibt sie in der Regel älteren Patienten mit geringem Aktivitätsniveau vorbehalten.

Wie verläuft die Genesung nach einer Operation der Kienböck-Krankheit?

Die Ergänzung eines erfolgreichen chirurgischen Eingriffs ist ein gut geplantes postoperatives Rehabilitationsprogramm. Der Ablauf unterscheidet sich je nach Art der durchgeführten Operation. Im Allgemeinen beginnt nach einer mehrwöchigen Ruhigstellung mit Gips oder Schiene die Rehabilitation unter Begleitung eines Physiotherapeuten. Die grundlegenden Ziele der Rehabilitation sind:

• Kontrolle der postoperativen Schmerzen und Schwellung
• Schnellstmögliche Wiederherstellung des vollständigen Bewegungsumfangs der Finger
• Schrittweise Steigerung der Beweglichkeit des Handgelenks, sofern keine Versteifung durchgeführt wurde
• Wiederherstellung der Griffkraft und der Kraft der Handgelenkmuskulatur
• Sichere Rückkehr des Patienten zu seinen Alltags- und Arbeitsaktivitäten.

Häufig gestellte Fragen

Quellenverzeichnis

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21996-kienbocks-disease

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536991/

Prof. Dr. Murat Demirel

Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.

Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.

Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.