Ameliyatsız Düz Taban Tedavisi

Ameliyatsız düz taban tedavisi; ayak iç kavisinin çökmesiyle karakterize pes planus deformitesinin, cerrahi müdahaleye gerek duyulmadan kişiye özel tabanlıklar, güçlendirme egzersizleri ve rejeneratif tıp uygulamalarıyla biyomekanik olarak düzeltilmesidir. Ortopedik yaklaşımın ilk basamağını oluşturan bu tedavi protokolü, çöken medial arkı destekleyerek ağrıyı dindirmeyi, deformitenin ilerlemesini durdurmayı ve eklemlerde kalıcı hasar oluşumunu engellemeyi amaçlar. Özellikle esnek tipteki düz tabanlık vakalarında uygulanan yürüme analizi destekli bu modern yöntemler ayak fonksiyonlarını yeniden düzenleyerek hastanın cerrahi riski almadan konforlu bir yaşama kavuşmasını sağlar.

Düz tabanlık vücut mekaniğini nasıl etkiler ve neden oluşur?

Düz tabanlığı anlamak için öncelikle ayağımızın mühendislik harikası yapısını biraz konuşmamız gerekir. Ayaklarımız, vücudumuzun tüm yükünü taşıyan ve yerle temasımızı sağlayan, hem esnek hem de yeri geldiğinde sertleşebilen muazzam bir yapıdır. Bu yapının en kritik parçası, ayağın iç kısmında bulunan ve “medial longitudinal ark” dediğimiz, köprü kemerine benzeyen kavistir. Bu kavis, vücudumuzun doğal amortisörü, yani süspansiyon sistemidir. Her adım attığınızda bu kavis esner, yükü emer ve adımın sonuna doğru tekrar sertleşerek bizi ileriye doğru fırlatan bir kaldıraç görevi görür.

Düz tabanlık durumunda, bu hayati kavis ya hiç oluşmamıştır ya da sonradan çökme yaşamıştır. Kavisin çökmesi, sadece ayağın tabanının yere tam değmesi demek değildir. Bu durum tüm iskelet sistemini etkileyen bir zincirleme reaksiyon başlatır. Kavis çöktüğünde topuk kemiği dışa doğru kayar, ayak bileği içeri devrilir. Bu devrilme, kaval kemiğini içeri doğru döndürür, bu da diz ekleminin açısını bozar. Zincirleme etki kalçaya ve oradan da omurgaya kadar ulaşır. Bu yüzden polikliniğimize geçmeyen bel ağrısı veya diz problemleri ile gelen hastaların birçoğunda, sorunun kaynağının aslında ayak tabanındaki bu mekanik bozukluk olduğunu tespit ederiz. Temel bozuksa, binanın üst katlarında çatlaklar oluşması kaçınılmazdır.

Hangi belirtiler düz tabanlık şüphesi doğurur?

Hastalarımız genellikle ağrı şikayetiyle bize başvururlar ancak ağrı her zaman ayakta olmayabilir. Vücut bir bütün olduğu için belirtiler bacaklara ve bele yayılabilir. Özellikle günün sonunda artan yorgunluk hissi, aslında kasların bozuk mekaniği düzeltmek için harcadığı ekstra efordan kaynaklanır. Düz tabanlık şüphesi olan kişilerde en sık karşılaştığımız şikayetler belli başlı gruplarda toplanır.

Bu belirtiler şunlardır:

• Topuk ağrısı
• Ayak tabanında yanma
• Baldır krampları
• Çabuk yorulma
• Denge sorunları
• Bel ağrısı
• Diz kapağı ağrısı
• Ayakkabıların içe basarak aşınması

Çocuklarda görülen düz tabanlık tedavi edilmeli midir?

Ebeveynlerin en büyük endişe kaynaklarından biri, çocuklarının ayaklarının yere “dümdüz” bastığını görmeleridir. Ancak burada sizi rahatlatacak bilimsel bir gerçeği paylaşmak isterim: Tüm bebekler düz taban doğar. Bu tamamen normaldir. Bebeklerin ayak tabanında bulunan kalın yağ yastıkçıkları ve henüz kemikleşmemiş kıkırdak yapıları, kavisin görünmesini engeller. Yürüme başladıkça ve kaslar güçlendikçe bu kavis yavaş yavaş şekillenmeye başlar.

Çocuklarda görülen düz tabanlığın çok büyük bir kısmı “esnek” tip dediğimiz, tamamen zararsız bir durumdur. Çocuğunuz otururken veya parmak ucuna kalktığında ayak kavisi belirginleşiyor, sadece yere tam bastığında kayboluyorsa bu esnek düz tabanlıktır. Eğer çocuğun ağrısı yoksa, koşarken yaşıtlarından geri kalmıyorsa, gece ağrıları yaşamıyorsa genellikle agresif bir tedaviye gerek duymayız. Sadece takip etmek yeterlidir. Ancak çocukta “bacaklarım ağrıyor” şikayeti varsa, oyun oynamaktan kaçınıyorsa veya sürekli kucak istiyorsa o zaman müdahale etmek gerekir. Unutulmamalıdır ki tabanlıklar çocuğun ayağını “düzeltip” kalıcı bir kavis oluşturmaz; tabanlıkların amacı çocuğun basışını düzelterek ağrısız ve yorulmadan hareket etmesini sağlamaktır.

Yetişkinlerde sonradan gelişen düz tabanlık neden olur?

Yetişkinlerdeki tablo çocuklardan oldukça farklıdır. Genellikle “Benim ayağım eskiden normaldi, sonradan çöktü” cümlesini duyarız. Buna “Yetişkin Edinsel Düz Tabanlık” diyoruz. Bu durum genellikle ayağın iç kavisini ayakta tutan en önemli tendon olan “Tibialis Posterior” tendonunun zamanla yıpranması, uzaması ve görevini yapamaz hale gelmesiyle oluşur.

Bu tendon, yıllar süren aşırı yüklenme, yanlış ayakkabı kullanımı, kilo artışı veya yaşa bağlı dejenerasyon nedeniyle zayıflar. Tendon görevini yapamayınca, kavisin yükü bağlara biner. Bağlar da zamanla gevşeyince ayak kavisi çöker ve ayak bileği içeri doğru devrilir. Bu süreç genellikle tek taraflı başlar. Hastalarımız önce iç malleol dediğimiz ayak bileğinin iç çıkıntısının arkasında ağrı hissederler. Zamanla ayak şekli değişir ve ayak dışa doğru kaymaya başlar. Bu ilerleyici bir süreçtir ve erken dönemde yakalanması, ameliyatsız tedavi şansını ciddi oranda artırır.

Esnek ve sert düz tabanlık ayrımı nasıl yapılır?

Tedavi stratejimizi belirlerken yaptığımız en kritik ayrım, deformitenin “esnek” mi yoksa “sert” (rijit) mi olduğudur. Bu ayrım, hastanın iyileşme potansiyelini ve kullanacağımız yöntemleri doğrudan belirler.

Esnek düz tabanlıkta, ayak eklemleri hareketliliğini korumuştur. Elle muayene ettiğimizde ayağa kavis şeklini verebiliriz veya hasta parmak ucuna kalktığında topuk içeri dönerek doğal bir kavis oluşturur. Bu grup, ameliyatsız tedavilere, tabanlıklara ve egzersizlere en mükemmel yanıtı veren gruptur.

Sert (rijit) düz tabanlıkta ise durum daha farklıdır. Ayak kemikleri arasında doğuştan gelen yapışıklıklar (koalisyon), romatizmal hastalıklar veya ilerlemiş kireçlenmeler nedeniyle ayak esnekliğini kaybetmiştir. Hasta parmak ucuna kalkmaya çalışsa bile ayak şekli değişmez, kavis oluşmaz ve genellikle ağrılıdır. Rijit düz tabanlık vakalarında standart tabanlıklar bazen ağrıyı artırabilir, bu yüzden çok daha spesifik, bazen de cerrahiye giden çözümler gerekebilir. Bu ayrımı yapmak için klinik muayene ve röntgen görüntülemeleri şarttır.

Kişiye özel tabanlıklar ve yürüme analizi tedavide nasıl bir fark yaratır?

Eskiden hastalara sadece “ortopedik ayakkabı giy” denilir veya standart mantar tabanlıklar verilirdi. Ancak modern teknoloji bu alanda devrim yarattı. Artık biliyoruz ki bir kişi ayakta sabit dururken ayağının aldığı şekil ile yürürken veya koşarken ayağının verdiği tepki birbirinden tamamen farklıdır. Bu nedenle tedavinin kalbinde “Dinamik Yürüme Analizi” yer alır.

Bu analizde hasta, üzerinde binlerce basınç sensörü bulunan özel bir platformda yürütülür. Bilgisayar sistemi, adımın her evresinde (topuk vuruşundan parmak itişine kadar) ayağın hangi bölgesine ne kadar yük bindiğini, ayağın ne kadar içeri yattığını ve vücut ağırlık merkezinin nasıl yer değiştirdiğini milimetrik olarak ölçer. Bu veriler, kişiye özel tabanlığın “reçetesi” gibidir:

Elde edilen verilerle, 3 boyutlu yazıcılar veya CNC tezgahlarında, hastanın kilosuna ve aktivite düzeyine uygun sertlikte tabanlıklar üretilir. Hazır market tabanlıkları genellikle yumuşak malzemeden yapılır ve sadece konfor sağlar, ancak biyomekanik düzeltme yapamazlar. Kişiye özel tabanlıklar ise ayağı doğru pozisyona “zorlar”. Topuğun aşırı dışa kaymasını engeller, çökmüş olan arkı destekler ve tendonların üzerindeki yükü alır. Bu sayede hasarlı dokular dinlenme fırsatı bulur ve iyileşme süreci başlar. Bu tabanlıkları bir gözlük gibi düşünebilirsiniz; nasıl ki gözlük gözünüzü kalıcı olarak düzeltmez ama taktığınızda net görmenizi sağlarsa, tabanlık da kullandığınız sürece basışınızı düzeltir ve ağrısız yürümenizi sağlar.

Düz tabanlık için ayakkabı seçimi nasıl yapılmalıdır?

Dünyanın en iyi, en teknolojik tabanlığını da yaptırsanız, eğer bu tabanlığı yanlış bir ayakkabının içine koyarsanız tedaviden sonuç alamazsınız. Ayakkabı, tabanlığın işlevini görebilmesi için gerekli olan dış iskelettir. Maalesef günümüzde moda olan birçok ayakkabı (bez ayakkabılar, babetler, çok yumuşak tabanlı spor ayakkabılar) düz taban hastaları için uygun değildir çünkü ayağı tutmazlar ve deformite yönünde esnerler.

İdeal bir ayakkabıda aranması gereken özellikler şunlardır:

• Sert topuk fortu
• Bağcıklı kapama sistemi
• Geniş parmak kutusu
• Esnek ön taban
• Çıkarılabilir iç astar
• Sert orta taban
• Kaymaz dış taban

Ayakkabının topuk kısmını baş ve işaret parmağınızla sıktığınızda içe göçmemesi gerekir; burası sert olmalı ki topuk kemiğini kavrayıp dışa kaymasını engelleyebilsin. Ayrıca ayakkabıyı elinize alıp bükmeye çalıştığınızda, ayakkabı sadece parmakların büküldüğü yerden bükülmeli, tam ortasından ikiye katlanmamalıdır.

Hangi egzersizler ayak kavisini güçlendirmek için etkilidir?

Tabanlık dışarıdan destek sağlar, ancak kalıcı bir iyileşme ve koruma için ayağın kendi doğal korsesi olan kasları güçlendirmek zorundayız. Düz tabanlık rehabilitasyonunda amacımız, tembelleşmiş ve uzamış kasları tekrar aktive etmektir. Bu konuda en çok üzerinde durduğumuz egzersiz “Kısa Ayak” (Short Foot) egzersizidir.

Kısa ayak egzersizinde hasta, ayak parmaklarını kıvırmadan, sadece ayak tabanındaki kasları kasarak ayağını “kısaltmaya” ve kavisini yükseltmeye çalışır. Bu beyin ve ayak kasları arasında yeni bir bağlantı kurmayı gerektiren, başta zorlanılan ama öğrenildiğinde çok etkili olan bir egzersizdir.

Bir diğer önemli nokta, arka bacak kaslarının (baldır) gerginliğidir. Düz taban hastalarının çoğunda Aşil tendonu gergindir. Bu gerginlik, topuk kemiğini yukarı çeker ve ayağın orta kısmının çökmesine neden olur. Bu yüzden germe egzersizleri tedavinin olmazsa olmazıdır.

Önerilen germe ve güçlendirme egzersizleri şunlardır:

• Duvar germe egzersizi
• Havlu çekme hareketi
• Topuk yükseltme
• Tek ayak üzerinde durma
• Parmak ucuyla nesne toplama

Rejeneratif tedavi yöntemleri sürece nasıl katkı sağlar?

Bazen sadece mekanik destekler (tabanlık) ve egzersizler, yıllanmış hasarı onarmak için yeterli olmayabilir. Özellikle tendonlarda kronikleşmiş dejenerasyon (yıpranma) varsa veya bağlar aşırı gevşemişse, vücudun kendi iyileşme mekanizmalarını tetiklememiz gerekir. Bu noktada ESWT (Şok Dalga Tedavisi) ve Proloterapi gibi yöntemler devreye girer.

ESWT, vücut dışından uygulanan yüksek enerjili ses dalgalarıdır. Bu dalgalar, hasarlı dokuya ulaştığında orada kontrollü, mikroskobik bir travma yaratır. Vücut bu sinyali aldığında, “burada bir sorun var” diyerek o bölgeye tamirci hücrelerini ve kan akışını yönlendirir. Özellikle topuk dikeni ve tendon yapışma yeri ağrılarında oldukça etkilidir. İğnesiz, ilaçsız bir yöntem olması ve yan etkisinin yok denecek kadar az olması büyük avantajdır.

Daha dirençli vakalarda ise Proloterapi uygulanabilir. Bu yöntemde zayıflamış bağların kemiğe yapıştığı noktalara özel solüsyonlar (genellikle şekerli su bazlı) enjekte edilir. Bu enjeksiyon, o bölgede geçici bir inflamasyon başlatır. Bu vücudun kolajen üretimini tetikler. Yeni üretilen kolajen lifleri, gevşemiş bağları sıkılaştırır ve kalınlaştırır. Böylece ayağın statik dengesine biyolojik bir “iç destek” sağlanmış olur. Bu tedaviler cerrahi öncesi son çıkış olarak değerlendirilebilir ve doğru hastada çok yüz güldürücü sonuçlar verir.

Kilo kontrolü ve yaşam tarzı değişiklikleri neden bu kadar önemlidir?

Hastalarımızla konuşurken en zorlandığımız ama en gerçekçi olmamız gereken konu kilodur. Düz tabanlık, fizik kurallarının işlediği biyomekanik bir sorundur. Vücut ağırlığınızdaki her 1 kilogramlık artış, yürüme ve koşma sırasında ayağınıza binen yükü 3 ila 5 kat artırır. Eğer fazla kilonuz varsa, dünyanın en iyi tedavisini de uygulasak, o tendonlar ve bağlar üzerindeki yıkıcı stresi ortadan kaldıramayız.

Obezite, hem düz tabanlığın en yaygın nedenidir hem de tedavinin başarısız olmasının baş sorumlusudur. Bu yüzden tedavi sürecinde sadece ayağa odaklanmak yetmez, bütüncül bir yaklaşım gerekir. Hastanın metabolik durumu şeker hastalığı (diyabet) varlığı gibi faktörler de tendon kalitesini doğrudan etkiler.

Tedaviyi desteklemek için yapılması gereken değişiklikler şunlardır:

• Kilo verme
• Anti-inflamatuar beslenme
• Yüzme
• Bisiklet sürme
• Kaliteli uyku
• Sigarayı bırakma

Yüzme ve bisiklet gibi sporlar, ayağa yük bindirmeden bacak kaslarını güçlendirdiği ve kilo vermeye yardımcı olduğu için düz taban hastaları için ideal aktivitelerdir.

Tedavi süreci ne kadar sürer ve başarı oranı nedir?

Ameliyatsız düz taban tedavisi, bir haftada sonuç alabileceğiniz bir süreç değildir. Bu bir maratondur. Doku iyileşmesi ve biyomekanik adaptasyon zaman alır. Hastalarımıza genellikle ilk rahatlamanın 4-6 hafta içinde başlayacağını, ancak kalıcı bir düzelme ve adaptasyon için 3 ila 6 aylık bir süreye ihtiyaç olduğunu belirtiriz.

Bu süre zarfında hastanın uyumu en belirleyici faktördür. Tabanlığını düzenli kullanan, egzersizlerini aksatmayan, ayakkabı seçimine dikkat eden ve kilo kontrolüne özen gösteren hastalarda başarı oranı oldukça yüksektir. Amacımız ağrısız, fonksiyonel ve mutlu bir ayaktır.

Eğer 6 aylık disiplinli bir tedaviye rağmen ağrılar devam ediyorsa, deformite ilerliyorsa veya ayak eklemlerinde kireçlenme belirtileri artıyorsa, o zaman cerrahi seçenekleri konuşma vakti gelmiş demektir. Ancak unutulmamalıdır ki doğru zamanda ve doğru şekilde uygulanan modern konservatif tedavilerle, hastaların çok büyük bir kısmı ameliyata gerek duymadan sağlıklarına kavuşabilmektedir.

Prof. Dr. Murat Demirel

Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.

Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.

Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.