Kol Kemiği Kırığı (Humerus Kemiği Kırığı)

Kol kemiği kırığı (humerus kırığı), omuz eklemi ile dirsek arasında yer alan ve üst kolun tek taşıyıcısı olan humerus kemiğinin bütünlüğünün bozulmasıdır. Günlük yaşamda elimizi konumlandırmamızı sağlayan bu kritik yapıda meydana gelen kırıklar, şiddetli ağrı, şişlik ve hareket kaybıyla kendini gösterir. Genç hastalarda genellikle yüksek enerjili travmalar, ileri yaş grubunda ise osteoporoza bağlı basit düşmeler sonucu gelişen bu yaralanma; kırığın seviyesine ve parçalanma şiddetine göre farklı tedavi stratejileri gerektiren ciddi bir ortopedik tablodur.

Humerus kemiği kırığı (kol kırığı) kimlerde daha sık görülür?

Poliklinik kapısından içeri giren hastalara baktığımızda, humerus kırıklarının çok ilginç bir yaş dağılımı gösterdiğini fark ederiz. Tıpta buna “bimodal dağılım” diyoruz; yani bu kırıklar hayatın iki farklı döneminde zirve yapıyor.

Birinci grup genellikle genç nüfustan oluşur. Yirmili ve otuzlu yaşlardaki, hayatın en aktif dönemindeki erkekler bu grubun çoğunluğunu teşkil eder. Bu yaşlarda kemik yapısı oldukça sağlamdır ve beton gibi güçlüdür. Dolayısıyla bu kemiği kırmak için çok büyük bir enerji gerekir. Genellikle motosiklet kazaları, yüksekten düşmeler veya sert spor yaralanmaları gibi yüksek enerjili travmalar sonucunda bu kırıkları görürüz. Bu vakalarda sadece kemik değil etrafındaki yumuşak dokular da ciddi hasar görmüş olabilir.

İkinci ve daha kalabalık olan grup ise altmışlı, yetmişli yaşlardaki hastalardır. Bu grupta çoğunluğu kadın hastalar oluşturur. Menopoz sonrası dönemde kemik yoğunluğunun azalması (osteopeni veya osteoporoz), kemikleri daha kırılgan hale getirir. Genç bir insanda sadece morarmayla sonuçlanacak basit bir ev kazası, halıya takılma veya sandalyeden düşme gibi düşük enerjili bir travma, ileri yaş grubunda ne yazık ki ciddi parçalı kırıklara yol açabilir. Bu durum kemiğin biyolojik kalitesinin travmanın şiddetinden daha belirleyici olduğu bir tablodur.

Kırık teşhisi için röntgen yeterli midir yoksa tomografi gerekir mi?

Humerus kırığı şüphesiyle acile başvurduğunuzda ilk adım her zaman standart röntgen filmleridir. Röntgen, bize kemiğin kırılıp kırılmadığını, kırığın genel yapısını ve yerleşimini gösteren temel bir harita sunar. Ancak özellikle omuz eklemini ilgilendiren “proksimal humerus” kırıklarında röntgen her zaman gerçeğin tamamını yansıtmayabilir.

Omuz bölgesi, anatomik olarak çok katmanlı ve karmaşık bir yapıdır. Röntgen filmleri iki boyutlu olduğu için, üst üste binen kemik yapıları detayları gizleyebilir. Kırık parçalarının ne kadar ayrıştığını, eklem yüzeyinin bozulup bozulmadığını veya kemik başının ne kadar döndüğünü anlamak, başarılı bir tedavi planlaması için hayati önem taşır.

Bu noktada devreye Bilgisayarlı Tomografi (BT) girer. Özellikle ameliyat ihtimali olan vakalarda tomografi artık bir lüks değil bir gerekliliktir. Tomografi, kırığı milimetrik dilimler halinde tarar ve bize üç boyutlu bir modelleme sunar. Bu sayede cerrah, ameliyata girmeden önce kırığın iç yapısını, vida atacağı yerlerin sağlamlığını ve hangi boyutta implant kullanması gerektiğini en ince detayına kadar planlayabilir. Yapılan bilimsel çalışmalar tomografi ile yapılan planlamaların cerrahi başarıyı artırdığını ve sürprizlerle karşılaşma riskini azalttığını net bir şekilde ortaya koymaktadır.

Omuz bölgesindeki (proksimal) kırıklarda ameliyat kararı nasıl verilir?

Omuz bölgesindeki her kırık ameliyat gerektirmez. Hatta bu kırıkların büyük bir kısmı, eğer parçalar birbirinden çok ayrılmamışsa, ameliyatsız yöntemlerle (konservatif tedavi) gayet başarılı bir şekilde iyileşebilir. Buradaki temel kriterimiz “deplasman” dediğimiz kayma miktarıdır.

Eğer kırık parçaları bir arada duruyorsa ve kemik bütünlüğü büyük ölçüde korunmuşsa, hastamızı bir kol askısı ile takip ederiz. Ancak burada çok kritik bir istisna vardır: “Büyük tüberkül” adı verilen kemik çıkıntısı. Bu çıkıntı, omzumuzu kaldırmamızı sağlayan rotator manşet kaslarının yapıştığı noktadır.

Büyük tüberkül parçası yerinden 5 milimetreden fazla oynamışsa, bu durum mekanik bir engel yaratır. İyileşse bile kemik çıkıntısı yukarıda kalacağı için omuz çatısına çarpar ve kolun yukarı kalkmasını engeller. Bu nedenle diğer parçalar yerinde olsa bile sadece bu parçanın kayması ameliyat gerektirebilir.

Ameliyat kararını kesinleştiren durumlar şunlardır:

• Ciddi ayrışmış kırıklar
• Eklem yüzeyi hasarı
• Büyük tüberkül kayması
• Kemiğin dışa açılanması
• Baş ve gövde ayrışması

Plak ve vida ile ameliyat (osteosentez) tekniği nasıldır?

Cerrahiye karar verdiğimizde amacımız, kırılan parçaları eski anatomik pozisyonlarına getirip kaynayana kadar orada sabit tutmaktır. Bu işlem için günümüzde teknolojinin bize sunduğu en gelişmiş implantlar olan “kilitli plak sistemlerini” kullanıyoruz.

Kilitli plakların özelliği, vidaların sadece kemiğe değil aynı zamanda plağın kendisine de vidalanmasıdır. Bu sayede vidaların kemikten sıyrılma riski azalır ve yapı bir bütün olarak hareket eder. Bunu, duvara monte edilen bir raf sistemine benzetebilirsiniz; vida duvarda gevşese bile rafa kilitli olduğu için düşmez.

Ancak cerrahide sadece iyi bir plak kullanmak yetmez. Biyomekanik olarak en önemli nokta, kemiğin iç kısmındaki “medial kolon” dediğimiz desteğin sağlanmasıdır. Humerus başı, vücudun yük taşıyan bir balkonu gibidir. Eğer balkonun altındaki destek direği (medial kalkar) kırılmışsa, üstten ne kadar vida atarsanız atın, zamanla o balkon aşağı çökecektir. Bu çökme, “varus kollapsı” dediğimiz ve vidaların eklem içine girmesine neden olan istenmeyen bir durumdur.

Bu riski önlemek için cerrahide şu teknikleri uygularız:

• Kalkar vidaları
• Kemik greftlemesi
• Fibula strut desteği
• İp ile tespit
• Kilitli vida sistemi

Omuz protezi (ters omuz) ne zaman tercih edilir?

Bazı durumlarda kırık o kadar şiddetlidir ki kemiği tamir etmek imkansız hale gelir. Kemik parçaları çok ufalanmış olabilir veya kemik başını besleyen damarlar kopmuş olabilir. Bu durumda kemiği bir araya getirsek bile “avasküler nekroz” dediğimiz kemik çürümesi gelişebilir. İşte bu noktada “artroplasti” yani protez cerrahisi devreye girer.

Özellikle ileri yaşlı hastalarda, standart protezler yerine “Ters Omuz Protezi” (Reverse Shoulder Arthroplasty) tercih ediyoruz. Normal omuz anatomisinde top şeklindeki baş humerusta, yuva ise kürek kemiğindedir. Ters omuz protezinde ise bu geometriyi tersine çeviriyoruz; topu kürek kemiğine, yuvayı ise kola yerleştiriyoruz.

Peki neden böyle bir ters işlem yapıyoruz? Yaşlı hastalarda genellikle kırıkla birlikte rotator manşet dediğimiz omuz kaslarında da yıpranma veya yırtıklar bulunur. Standart protezler bu kaslar olmadan çalışamaz. Ancak ters omuz protezi, biyomekanik avantajı sayesinde bu yıpranmış kasları devre dışı bırakarak, kolu kaldırma işini doğrudan omuzun en güçlü kası olan “deltoid” kasına yükler. Bu sayede hasta, içerdeki ince kasları çalışmasa bile kolunu başının üzerine kaldırabilir ve günlük işlerini bağımsızca yapabilir.

Ters omuz protezinin avantajları şunlardır:

• Yüksek hasta memnuniyeti
• Erken hareket imkanı
• Kasta bağımsızlık
• Ağrısız eklem
• Fonksiyonel geri dönüş

Kolun orta kısmındaki (şaft) kırıklar ameliyatsız iyileşir mi?

Omuzdan aşağı inip kolun orta kısmına, yani “humerus şaftına” geldiğimizde tedavi yaklaşımı biraz değişir. Bu bölgedeki kırıklar için “altın standart” tedavi, cerrahi değil “Sarmiento breysi” adını verdiğimiz fonksiyonel bir ateldir.

Sarmiento breysi, kolu sıkıca saran, ayarlanabilir plastik bir cihazdır. Çalışma prensibi oldukça zekicedir: Kırık kemiği doğrudan tutmak yerine, kemiği çevreleyen su dolu balonlar gibi olan kas dokusunu sıkıştırır. Bu “hidrolik” sıkıştırma etkisi, kemik parçalarını hizada tutar ve kaynamayı teşvik eder. Aynı zamanda omuz ve dirsek eklemlerini serbest bıraktığı için hasta kolunu kullanmaya devam edebilir, bu da eklem sertliğini önler.

Ancak bu tedavinin de zorlukları vardır. Breys tedavisi sabır gerektirir ve hastanın uyumu şarttır. Bazen ciltte tahriş yapabilir veya kemik uçları kaynamakta inat edebilir. İstatistiklere göre breys ile tedavi edilen hastaların yaklaşık üçte birinde kaynamama veya geç kaynama görülebilmektedir.

Cerrahi gerektiren durumlar şunlardır:

• Açık yaralanmalar
• Çoklu travmalar
• Damar kesisi
• Sinir hasarı
• Breys uyumsuzluğu

Kapalı ameliyat yöntemi (MIPO) nedir?

Şaft kırıklarında ameliyat gerektiğinde, eskiden boydan boya büyük bir kesi yapılır ve kemik tamamen ortaya çıkarılırdı. Bu yöntem kemiği düzeltse de kemiği besleyen zara ve çevre dokulara zarar verebiliyordu. Günümüzde ise “Biyolojik Tespit” felsefesiyle geliştirilen MIPO (Minimal İnvaziv Plak Osteosentezi) tekniği ön plandadır.

MIPO tekniğinde kırık hattını hiç açmıyoruz. Omuzdan ve dirsekten yapılan iki küçük kesi arasından, kasların altından bir tünel oluşturarak plağı kaydırıyoruz. Kırık bölgesindeki o mucizevi iyileştirici doku olan kan pıhtısına (hematom) hiç dokunmuyoruz.

Bu yöntemin en büyük avantajı, kemiğin kan dolaşımını korumasıdır. Kan dolaşımı bozulmayan kemik çok daha hızlı kaynar ve enfeksiyon riski azalır. Ayrıca sinir hasarı riski, açık cerrahiye göre daha düşüktür çünkü sinirleri sıyırıp ekarte etmek zorunda kalmayız.

MIPO yönteminin faydaları şunlardır:

• Küçük kesi izi
• Hızlı kaynama
• Düşük enfeksiyon riski
• Az kan kaybı
• Erken taburculuk

Kırık sonrası gelişen sinir felci (düşük el) nasıl yönetilir?

Humerus kırıklarının belki de en korkutucu yanı “Radial Sinir” hasarıdır. Bu sinir, kemiğin arka yüzündeki bir oluktan kıvrılarak geçer ve el bileğini, parmakları yukarı kaldıran kasları yönetir. Kırık anında kemik uçları bu sinire çarpabilir, gerebilir veya sıkıştırabilir. Sonuç olarak hasta el bileğini yukarı kaldıramaz; buna “düşük el” denir.

Bu durumla karşılaştığımızda panik yapmadan, bilimsel verilere dayalı bir sabır süreci izleriz. Kapalı kırıklarda sinir genellikle kopmamış, sadece darbe almıştır (nöropraksi). Bu bir nevi sinirin şoka girmesi gibidir ve genellikle kendiliğinden düzelir.

Tedavi protokolümüz “bekle ve gör” şeklindedir. Hastaya el bileğini tutan bir atel veririz ve fizik tedaviye başlatırız. Sinirin iyileşmesi günde yaklaşık 1 milimetre hızla ilerler. Ortalama 3 ila 4 ay bekleriz. Bu süre zarfında sinirde uyanma belirtileri (karıncalanma, hafif hareket) takip edilir.

Ancak bu beklemenin de bir sınırı vardır. Kaslar, sinir uyarısı olmadan en fazla 6 ay canlı kalabilir. Eğer 3-4 ayın sonunda hiçbir iyileşme belirtisi yoksa, artık beklemez ve cerrahi olarak siniri kontrol ederiz (eksplorasyon). 6 ayı geçirmek, geri dönüşü olmayan kas kaybı anlamına gelebilir.

Takip edilmesi gereken süreç şöyledir:

• Atel kullanımı
• Pasif egzersizler
• EMG takibi
• Düzenli muayene
• Cerrahi zamanlaması

Kırık kaynamazsa ne yapılır?

Ne yazık ki humerus kemiği, vücutta kaynamama (nonunion) ihtimali en yüksek kemiklerden biridir. Bazen biyolojik nedenlerle (sigara, diyabet), bazen de mekanik yetersizlikler nedeniyle kemik uçları birleşmez ve arada yalancı bir eklem oluşur. Bu durum ağrılıdır ve kol fonksiyonunu bozar.

Kaynamayan kırıkların tedavisinde yaklaşımımız daha agresiftir. Önceki başarısız implantları çıkarırız, kırık uçlarını temizleyerek canlandırırız ve bölgeye “taze kan” getirmeyi hedefleriz. Bunun için en etkili yöntem hastanın kendi leğen kemiğinden alınan kemik greftlerini (yamalarını) kullanmaktır.

Daha zorlu ve defalarca ameliyat geçirmiş vakalarda ise “fibula strut allogrefti” kullanırız. Kadavradan temin edilen ve sterilize edilen fibula kemiğini, humerus kemiğinin ilik kanalının içine bir kama gibi yerleştiririz. Bu yöntem kemiğin direncini inanılmaz derecede artırır. Vidalar hem plağı, hem humerusu hem de içerdeki bu sağlam kemiği tutarak dört kat daha güçlü bir tutunma sağlar.

Risk faktörleri şunlardır:

• Sigara tüketimi
• Yetersiz tespit
• Enfeksiyon varlığı
• Diyabet hastalığı
• Beslenme bozukluğu

Fizik tedavi ve iyileşme süreci nasıldır?

Ameliyat veya alçı, tedavinin sadece yarısıdır. Diğer yarısı ise disiplinli bir rehabilitasyon sürecidir. Humerus kırığı sonrası omuz ve dirsek eklemleri hızla sertleşmeye meyillidir. Bu nedenle dengeyi iyi kurmak gerekir: Kemiği korurken eklemi hareket ettirmeliyiz.

İyileşme süreci genellikle dört aşamalı bir maratondur. İlk aşamada (0-4 hafta) kemik henüz yapışmamıştır. Hasta kolunu kendi gücüyle asla kaldırmamalıdır. Sadece yerçekimi yardımıyla yapılan sarkaç hareketleri ve pasif yardımlı hareketler yapılır. Bu dönemde bir kahve fincanını bile kaldırmak, vidaların gevşemesine neden olabilir.

İkinci aşamada (4-8 hafta) kemik uçlarında yumuşak kaynama dokusu oluşur. Hasta artık diğer elinin yardımıyla kolunu kaldırmaya başlar. Üçüncü aşamada (8-12 hafta) röntgende kaynama görüldükçe aktif hareketlere ve hafif güçlendirmelere geçilir. Son aşamada ise (3. aydan sonra) tam güçlendirme ve spora dönüş hedeflenir. Tam iyileşme ve eski güce kavuşma bazen 6 ayı, hatta 1 yılı bulabilir.

Dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Erken yük vermemek
• Düzenli egzersiz
• Ani hareketlerden kaçınma
• Sigaradan uzak durma
• Doktor kontrolleri

Prof. Dr. Murat Demirel

Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.

Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.

Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.