Tarsal Tünel Sendromu Nedir? Belirtileri ve Tedavisi Nelerdir?

Tarsal Tünel Sendromu, ayak bileğinin iç kısmındaki tarsal kanalda posterior tibial sinirin bası altında kalmasıyla oluşan bir sinir sıkışmasıdır. Bu durumun en yaygın belirtileri, ayak tabanında, topukta ve parmaklarda ortaya çıkan yanma, uyuşma, iğnelenme ve özellikle geceleri şiddetlenen ağrılardır. Tarsal Tünel Sendromu tedavisi, altta yatan nedene göre şekillendirilir. Başlangıçta fizik tedavi, özel tabanlıklar ve enjeksiyonlar gibi ameliyatsız yöntemler tercih edilirken, ilerlemiş veya bu tedavilere yanıt vermeyen vakalarda siniri rahatlatmak amacıyla cerrahi gevşetme operasyonuna başvurulur.

Tarsal Tünel Sendromu nedir ve nasıl oluşur?

Tarsal Tünel Sendromu’nu daha iyi anlamak için el bileğimizde görülen ve çok daha sık duyduğumuz Karpal Tünel Sendromu’nu düşünebilirsiniz. Mantık tamamen aynıdır: Bir sinirin, kemik ve sert bağ dokularından oluşan, esneme kabiliyeti olmayan dar bir kanaldan geçerken bası altında kalması. Ayak bileğimizin iç kısmındaki bu tünelin çatısını, adeta bir branda gibi gergin duran kalın bir bağ dokusu (fleksör retinakulum) oluşturur. Tünelin zeminini ve duvarlarını ise ayak bileği kemikleri çevreler. Bu yapı içindeki değerli yapıları korumak için tasarlanmış olsa da tünelin iç hacmini artıran en ufak bir şişlik veya kist, esneyemeyen bu tünelin içindeki basıncı hızla artırır.

Bu dar tünel oldukça kalabalıktır. İçinden geçen yapılar arasında en hassas olanı sinirdir ve basınç arttığında ilk etkilenen de o olur. Tarsal tünelin içinden geçen önemli yapılar şunlardır:

• Tibialis posterior tendonu
• Flexor digitorum longus tendonu
• Posterior tibial arter (atardamar)
• Posterior tibial ven (toplardamar)
• Posterior tibial sinir
• Flexor hallucis longus tendonu

Bu yapıların en hassası olan posterior tibial sinir, bel bölgesinden başlayıp bacağın arkasından aşağıya inerek ayağa ulaşır. Görevi, ayak tabanının büyük bir kısmının duyusunu sağlamak ve parmaklarımızın ince hareketlerini kontrol eden küçük kasları çalıştırmaktır. Tünelin içinde veya hemen çıkışında üç ana dala ayrılarak görevini yerine getirir. Şikayetlerin nerede hissedildiği de bu dallardan hangisinin sıkıştığına bağlıdır. Bu sinir dalları ve görevleri aşağıdaki gibidir:

• Medial plantar sinir: Ayak tabanının iç yarısının ve ilk üç parmağın hissini sağlar.
• Lateral plantar sinir: Ayak tabanının dış yarısının ve diğer parmakların hissini ve kas kontrolünü yönetir.
• Medial kalkaneal sinir: Topuğun iç kısmının duyusunu alır.

Tarsal Tünel Sendromu’nun nedenleri nelerdir?

Tarsal Tünel Sendromu’na yol açan faktörler oldukça çeşitlidir. Bazen tünelin dışından gelen bir etken sinire baskı yaparken, bazen de sorunun kaynağı doğrudan tünelin içindedir. Hatta bazı durumlarda, tüm araştırmalara rağmen altta yatan net bir neden bulunamaz ve bu duruma “idiyopatik” yani “nedeni bilinmeyen” denir. Sebebin ne olduğunu anlamak, tedavinin başarısı için en önemli adımdır.

Nedenleri genel olarak iki ana başlık altında toplayabiliriz. Birincisi, tünelin dışından kaynaklanan ancak sinire baskı uygulayan “Ekstrinsik (Dışsal) Nedenler”dir. Bu gruptaki en yaygın faktörler şunlardır:

• Ayak bileği burkulmaları
• Bilek veya topuk kemiği kırıkları
• Ezilme tipi yaralanmalar
• Düz tabanlık (Pes planus)
• Yüksek kavisli ayak (Pes cavus)
• Doğuştan gelen kemik birleşmeleri (Tarsal koalisyon)
• Romatoid artrit gibi romatizmal hastalıklar
• Diyabet (Şeker hastalığı)
• Hipotiroidizm (Tiroid bezinin az çalışması)
• Gut hastalığı
• Ayağı sıkan, uygun olmayan ayakkabılar veya botlar
• Yanlış uygulanmış alçılar
• Koşu gibi tekrarlayan zorlayıcı aktiviteler
• Cerrahi sonrası oluşan yara dokusu (fibrozis)

İkinci grup ise doğrudan tünelin içinden kaynaklanan ve tüneldeki boşluğu daraltan “İntrinsik (İçsel) Nedenler”dir. Bu nedenler genellikle tünelin içinde yer kaplayan oluşumlardır. Sık karşılaşılan içsel nedenler ise şunlardır:

• Ganglion kistleri (İçi eklem sıvısıyla dolu kesecikler)
• Lipomlar (İyi huylu yağ bezeleri)
• Tünel içindeki varisli damarlar
• Kemik çıkıntıları (osteofitler)
• Tendonların iltihaplanması (tendinit)
• Tendon kılıflarının şişmesi (tenosinovit)
• Sinir kılıfı tümörleri (genellikle iyi huylu)
• Normalde olmayan fazladan bir kas (aksesuar kas)

Tarsal Tünel Sendromu’nun belirtileri nelerdir ve nasıl hissedilir?

Tarsal Tünel Sendromu’nun belirtileri, sıkışan sinirin “imdat” çağrılarıdır. Bu çağrılar genellikle rahatsız edici ve hayat kalitesini düşüren hisler olarak ortaya çıkar. Şikayetler çoğunlukla ayak bileğinin iç kısmında, ayak tabanında ve parmaklarda yoğunlaşır. Her hastanın yaşadığı deneyim biraz farklı olsa da tarif edilen hisler genellikle benzerdir.

Hastaların en sık dile getirdiği Tarsal Tünel Sendromu belirtileri şunlardır:

• Uyuşma
• Karıncalanma
• İğnelenme
• Yanma hissi
• Elektrik çarpması
• Keskin ve batıcı ağrı
• Zonklama
• Dokunmaya karşı artan hassasiyet (örneğin çorap giymenin bile rahatsız etmesi)

Bu belirtiler genellikle durup dururken ortaya çıkmaz. Çoğunlukla uzun süre ayakta kalmak, yürümek veya spor yapmak gibi aktivitelerle kötüleşirler. Bunun sebebi, aktiviteyle birlikte ayağa giden kan akışının artması ve zaten dar olan tüneldeki basıncı daha da yükseltmesidir. Tam tersi şekilde dinlenmek ve ayağı bir pufun üzerine uzatıp yukarı kaldırmak, tüneldeki basıncı azalttığı için genellikle rahatlama sağlar.

Bu sendromun en tipik ve hastaları en çok bezdiren özelliklerinden biri de gece ağrılarıdır. Günün yorgunluğu ve hareketsizlikle birlikte gece yatarken bacaklarda sıvı birikimi artabilir. Bu durum tünel içi basıncı yükselterek siniri daha da rahatsız eder. Gecenin sessizliğinde, beyin vücuttan gelen sinyallere daha fazla odaklandığı için, gün içinde belki de fark edilmeyen hafif bir sızı, gece uykudan uyandıracak kadar şiddetli bir yanma veya ağrıya dönüşebilir.

Eğer bu belirtiler önemsenmez ve durum ilerlerse, sinirin kasları kontrol etme fonksiyonu da bozulmaya başlayabilir. Bu durumda ayaktaki küçük kaslarda güçsüzlük ve zamanla gözle görülür bir erime (atrofi) meydana gelebilir. Bu da parmakların bükülmesine ve yürüyüş şeklinde bozulmalara yol açabilir. Bu nedenle kalıcı bir sinir hasarını ve geri dönüşü olmayan fonksiyon kayıplarını önlemek için bu belirtiler ortaya çıktığında mutlaka bir hekime başvurmak gerekir.

Tarsal Tünel Sendromu tanısı nasıl konulur?

Tarsal Tünel Sendromu’nun tanısını koymak, bir dedektif gibi ipuçlarını bir araya getirmeyi gerektirir. Çünkü belirtileri topuk dikeni, bel fıtığı veya diyabete bağlı sinir hasarı gibi başka birçok yaygın durumu taklit edebilir. Bu yüzden doğru tanıya ulaşmak için tek bir “altın standart” test yoktur; bunun yerine hastanın anlattıkları, dikkatli bir muayene ve gerekli görülen testlerin sonuçları bir bütün olarak değerlendirilir.

Tanı sürecinin ilk ve en önemli adımı, sizi dinlemektir. Şikayetlerinizin ne zaman ve nasıl başladığı, nerelerde hissedildiği, yanma mı uyuşma mı olduğu, neyin iyi gelip neyin kötüleştirdiği gibi detaylar, tanıya giden yoldaki en değerli kılavuzlardır. Geçmişte yaşadığınız bir ayak bileği yaralanması veya diyabet gibi başka bir hastalığınızın olup olmadığı da bu süreçte büyük önem taşır.

Sonrasında kapsamlı bir fizik muayene yapılır. Ayak ve ayak bileğinizde herhangi bir şişlik, şekil bozukluğu, renk değişikliği veya kaslarda erime olup olmadığına bakılır. Muayenenin en can alıcı noktası ise şikayetlerinizi o an ortaya çıkarmayı hedefleyen bazı özel testlerdir. Bu provokatif manevralardan bazıları şunlardır:

• Tinel Bulgusu: Sinirin geçtiği tünelin üzerine parmakla hafifçe vurulmasıdır. Bu hareket sinir boyunca bir elektriklenme hissi yaratıyorsa, bu durum sıkışma için önemli bir ipucudur.
• Dorsifleksiyon-Eversiyon Testi: Ayak bileğinizin pasif olarak yukarı ve dışa doğru gerilerek sinirin gerilmesi ve belirtilerin tetiklenmesidir.
• Eğer klinik şüphe güçlüyse veya altta yatan yapısal bir sorundan şüpheleniliyorsa görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Görüntüleme, tünelin içine adeta bir kamera uzatmak gibidir. Kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:
• Röntgen: Kemik yapısını değerlendirmek, olası bir kırığı veya kemik çıkıntısını görmek için istenir.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Yumuşak dokuları, yani sinirleri, tendonları, kistleri ve tümörleri göstermede en değerli yöntemdir. Sinire baskı yapan bir ganglion kisti veya şişmiş bir tendon gibi bir neden varsa, MRI bunu net bir şekilde ortaya koyar.

Tarsal Tünel Sendromu için ameliyatsız tedavi yöntemleri nelerdir?

Tarsal Tünel Sendromu ile mücadelede ilk hedefimiz her zaman ameliyatsız, yani konservatif yöntemlerle sorunu çözmektir. Bu yaklaşımlar, sinir üzerindeki baskıyı azaltarak, iltihabı yatıştırarak ve vücudun kendi iyileşme mekanizmalarını harekete geçirerek semptomları kontrol altına almayı amaçlar. Özellikle erken evrelerde veya sorunun kaynağının iltihabi bir durum olduğu vakalarda bu yöntemler oldukça başarılıdır.

Uygulanan başlıca ameliyatsız tedavi yöntemleri şunlardır:

• Dinlenme ve Aktivite Değişikliği: Ağrıyı tetikleyen uzun yürüyüşler, koşu gibi aktivitelerden bir süreliğine kaçınmak, sinirin daha fazla tahriş olmasını engeller.
• Buz Uygulaması: Günde birkaç kez, 15-20 dakika boyunca etkilenen bölgeye buz uygulamak, şişliği ve ağrıyı azaltmada basit ama etkili bir yöntemdir.
• İlaç Tedavisi: İltihap giderici ve ağrı kesici ilaçlar (NSAID’ler) hem ağrıyı hem de ödemi azaltmaya yardımcı olur. Yanma ve karıncalanma gibi sinir ağrısı belirtileri ön plandaysa, doğrudan sinir ağrısına yönelik özel ilaçlar reçete edilebilir.
• İmmobilizasyon (Hareketsiz Kılma): Çıkarılabilir bir ayak bilekliği, atel veya bazı durumlarda kısa süreli bir alçı kullanımı, sinire dinlenmesi için ihtiyaç duyduğu sakin ortamı sağlar.
• Kortikosteroid Enjeksiyonları: Doğrudan tarsal tünel içine, genellikle ultrason rehberliğinde yapılan bir kortizon enjeksiyonu, sinir çevresindeki iltihabı ve şişliği çok güçlü bir şekilde baskılayarak semptomlarda hızlı bir rahatlama sağlayabilir.
• Kişiye Özel Ortopedik Tabanlıklar (Ortezler): Eğer altta yatan neden düz tabanlık gibi bir basış bozukluğu ise, ayağın mekaniğini düzelten ve sinir üzerindeki gerilimi azaltan kişiye özel tabanlıklar uzun vadeli ve kalıcı bir çözüm sunar.
• Fizik Tedavi: Bu tedavinin en önemli parçalarından biridir. Fizyoterapistler eşliğinde yapılan güçlendirme egzersizleri, esnetme hareketleri ve sinirin tünel içinde daha rahat hareket etmesini sağlayan “sinir kaydırma” egzersizleri iyileşme sürecini hızlandırır.

Tarsal Tünel Sendromu ameliyatı ne zaman düşünülmelidir?

Eğer denenen tüm ameliyatsız yöntemlere rağmen şikayetleriniz devam ediyor, ağrılarınız günlük yaşamınızı engelliyor veya sinirde güç kaybı gibi ilerleyici hasar belirtileri ortaya çıkıyorsa, o zaman cerrahi tedavi bir seçenek olarak gündeme gelir. Ameliyat kararı, bir son çare olarak değil belirli durumlarda en etkili ve kalıcı çözümü sunan bir müdahale olarak düşünülmelidir. Özellikle sinire baskı yapan bir kist veya tümör gibi yapısal bir sorun varsa, ameliyat kaçınılmaz hale gelebilir.

Cerrahi tedavinin gerekli görüldüğü başlıca durumlar şunlardır:

• Ameliyatsız tedavilerin 3-6 ay boyunca denenmesine rağmen başarısız olması.
• MRI’da sinire baskı yapan ve çıkarılması gereken bir kist, tümör veya kemik çıkıntısının saptanması.
• Ayak kaslarında güçsüzlük veya erime gibi ilerleyici ve kalıcı hasar riski taşıyan belirtilerin ortaya çıkması.

Ameliyatın temel amacı, siniri sıkıştıran çatıyı, yani fleksör retinakulum adı verilen kalın bağı keserek tüneli genişletmek ve siniri rahatlatmaktır. Bu işleme “tarsal tünel gevşetme” denir. Bu sayede sinir üzerindeki baskı anında ortadan kalkar. Eğer tünel içinde basıya neden olan başka bir lezyon varsa, bu da aynı operasyon sırasında temizlenir. Ameliyatın başarısı, altta yatan nedene ve hastanın durumuna bağlı olarak değişmekle birlikte doğru zamanda yapıldığında oldukça yüz güldürücü sonuçlar verir.

Tarsal Tünel Sendromu ameliyatı sonrası iyileşme süreci nasıldır?

Tarsal Tünel ameliyatı sonrası iyileşme, sabır ve özen gerektiren, aşamalı bir süreçtir. Her hastanın iyileşme hızı farklıdır, ancak genel olarak belirli bir yol haritası takip edilir. Bu süreçte hem cerrahi bölgenin korunması hem de fonksiyonların kademeli olarak geri kazanılması hedeflenir.

Ameliyat sonrası iyileşme süreci genellikle şu aşamaları içerir:

• İlk 2 Hafta: Bu dönemde odak noktası dinlenme, ağrı ve şişliğin kontrolüdür. Ameliyatlı ayağın üzerine kesinlikle basılmaz ve hareket etmek için koltuk değneği kullanılır. Ayağın sürekli olarak kalp seviyesinin üzerinde tutulması, şişliğin inmesi için hayati önem taşır.
• 2-6 Hafta: Yaklaşık ikinci haftada dikişler alınır ve hasta genellikle çıkarılabilir bir yürüme botu giymeye başlar. Bu botla birlikte hekimin izin verdiği ölçüde yavaş yavaş ve kontrollü bir şekilde ayağın üzerine ağırlık verilmeye başlanır. Aynı zamanda eklem sertliğini önlemek için nazik fizik tedavi egzersizleri de bu dönemde başlar.
• 6 Hafta ve Sonrası: Genellikle altıncı haftadan sonra yürüme botu çıkarılır ve destekleyici, rahat bir spor ayakkabısına geçilir. Fizik tedavi bu aşamada daha da önem kazanır; güçlendirme, denge ve normal yürüyüşü yeniden kazanmaya yönelik egzersizler yoğunlaşır. Günlük aktivitelere ve işe dönüş genellikle bu dönemde kademeli olarak gerçekleşir.

Unutulmaması gereken en önemli nokta, sinir iyileşmesinin yavaş bir süreç olduğudur. Bazı hastalar ameliyattan hemen sonra ağrılarının geçtiğini hissederken, uyuşukluk ve karıncalanma gibi hislerin tamamen düzelmesi 6 aydan bir yıla kadar, hatta bazen daha uzun sürebilir. Bu süreçte sabırlı olmak ve fizik tedavi programına eksiksiz uymak, en iyi sonuca ulaşmanın anahtarıdır.

Her cerrahi işlemde olduğu gibi, bu ameliyatın da bazı riskleri vardır. Ameliyata özgü en önemli komplikasyonlar arasında, sinirin yetersiz gevşetilmesi veya ameliyat sonrası oluşan aşırı yara dokusunun (skar) siniri yeniden sıkıştırması bulunur.

Bu nadir görülen riskler şunları içerebilir:

• Enfeksiyon
• Yara iyileşme sorunları
• Semptomların devam etmesi (yetersiz gevşetme nedeniyle)
• Semptomların tekrarlaması (aşırı yara dokusu oluşumu nedeniyle)
• Sinir dallarında hasar oluşması

Prof. Dr. Murat Demirel

Ortopedi ve travmatoloji, kas-iskelet sistemini etkileyen hastalık ve yaralanmaların tanı ve tedavisiyle ilgilenen tıbbi bir uzmanlık alanıdır. Bu dal, kemikler, eklemler, kaslar, tendonlar, bağ dokular ve sinir sistemini kapsar. Ortopedi; doğumsal deformiteler, omurga eğrilikleri ve eklem bozuklukları gibi yapısal sorunlara odaklanırken, travmatoloji ani yaralanmalarla (örneğin kırık, çıkık ve kas zedelenmeleri) ilgilenir. Cerrahi ve cerrahi dışı tedavi yöntemlerini kapsayan bu alan; fizyoterapi, enjeksiyonlar, ortotik cihazlar ve robot destekli minimal invaziv ameliyatları da içeren geniş bir yelpazeye sahiptir. Alt uzmanlık alanları arasında spor cerrahisi, omurga cerrahisi, çocuk ortopedisi ve eklem protezleri gibi konular yer alır. Hedef, ağrıyı azaltmak, hareket kabiliyetini artırmak ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir.