Yağ Bezesi (Lipom)

Yağ bezesi (lipom), vücuttaki olgun yağ hücrelerinin kontrolsüz ancak iyi huylu bir şekilde çoğalarak oluşturduğu, genellikle cilt ile kas tabakası arasında yerleşen yumuşak doku tümörleridir. Çoğunlukla genetik yatkınlık, fiziksel travmalar veya bazı metabolik faktörlerin etkisiyle ortaya çıkan bu hareketli kitleler, kanserleşme eğilimi göstermezler. Herhangi bir krem, ilaç veya masaj yöntemiyle kendiliğinden eriyip kaybolmaları mümkün değildir; kesin ve kalıcı tedavisi, kitlenin cerrahi işlemle kapsülüyle birlikte vücuttan uzaklaştırılmasıdır.

Yağ Bezesi (Lipom) Nedir ve Vücudumuzda Nasıl Oluşur?

Vücudumuzda zaman zaman elimize gelen şişlikler arasında en yaygın olanı lipomlardır. Bunlar teknik olarak “mezenkimal tümör” sınıfına girse de bu terim sizi endişelendirmemelidir. Çünkü lipomlar, vücudun olgunlaşmış yağ hücrelerinin (adipositlerin) kontrolsüz ama iyi huylu bir şekilde çoğalmasıyla meydana gelir. Bir lipomu elinizle muayene ettiğinizde, genellikle cildin hemen altında, sanki lastik bir top gibi yumuşak ve kaygan bir yapı hissedersiniz. Bu hareketlilik, lipomun en karakteristik özelliğidir; üzerine bastırdığınızda sağa sola kaçabilir.

Patolojik açıdan incelediğimizde, tipik bir lipomun etrafında ince, lifli bir kapsül bulunduğunu görürüz. Bu kapsül, yağ dokusunu bir arada tutan bir zarf gibidir ve kitlenin çevre dokulardan net bir sınırla ayrılmasını sağlar. Bu yapı cerrahi müdahale gerektiğinde işimizi kolaylaştıran bir faktördür çünkü kitle, tıpkı kabuğundan ayrılan bir meyve gibi çevresinden sıyrılabilir. Lipomun içeriği ise vücudun diğer bölgelerindeki sarı yağ dokusuyla birebir aynıdır, ancak burada yağ hücreleri bir yumak haline gelmiştir.

Yüzeyel lipomlar genellikle kozmetik bir sorun olarak görülse de ortopedi pratiğinde bizim asıl odaklandığımız grup “derin yerleşimli” olanlardır. Bu türler cildin hemen altında değil “fasiya” dediğimiz kas kılıflarının altında, kasların arasında veya bizzat kas dokusunun içinde gelişirler. Derin yerleşimli bir lipom, yüzeyel olanlara göre daha sabit ve sert hissedilebilir. Bu bölgelerdeki kitleler, sadece bir şişlik olmaktan çıkıp, bulundukları anatomik bölgedeki diğer yapıları sıkıştırabilme potansiyeline sahiptir. Dolayısıyla derin bir lipomun yönetimi, basit bir cilt altı bezesinden çok daha karmaşık ve titiz bir süreç gerektirir.

Yağ Bezesi Neden Ortaya Çıkar ve Tetikleyen Faktörler Nelerdir?

Hastalarımızın poliklinikte en sık yönelttiği sorulardan biri, bu şişliklerin neden oluştuğu ve bir şeyi yanlış yapıp yapmadıklarıdır. Bilimsel olarak bakıldığında, lipomların oluşum mekanizması henüz %100 netleşmiş değildir. Ancak elimizdeki veriler, bu durumun tek bir nedene bağlı olmadığını, birden fazla faktörün bir araya gelmesiyle ortaya çıktığını göstermektedir. Yaygın inanışın aksine, beslenme alışkanlıkları ile lipom oluşumu arasında doğrudan ve keskin bir kanıt bulunmamaktadır.

En güçlü belirleyici faktör genetiktir. Yapılan kapsamlı genetik analizler, lipom vakalarının yaklaşık üçte ikisinde kromozomal düzeyde bazı anormallikler olduğunu ortaya koymuştur. Özellikle 12. kromozom üzerindeki belirli bölgelerde meydana gelen yeniden düzenlenmeler ve HMGA2 adı verilen bir genin aktivitesi, yağ hücrelerinin bu şekilde birikmesinde başrolü oynar. Yani eğer ailenizde, ebeveynlerinizde veya yakın akrabalarınızda çok sayıda yağ bezesi öyküsü varsa, sizin de bu duruma genetik bir yatkınlığınızın olma ihtimali yüksektir.

Bunun yanı sıra fiziksel travmaların da tetikleyici olabileceği düşünülmektedir. Bir bölgeye alınan sert bir darbe, o bölgedeki doku iyileşme sürecini bozarak veya kronik bir tahriş yaratarak, yağ dokusu birikimine zemin hazırlayabilir. “Metaplazi” dediğimiz bu süreçte hasar gören doku farklılaşarak yağ dokusuna dönüşebilir. Ancak her darbe alan yerde lipom oluşmaz; bu daha çok genetik yatkınlığı olan kişilerde görülen bir durumdur. Obezite veya aşırı kilo alımı, mevcut lipomların boyutunun büyümesine neden olabilir ancak lipom oluşumunun doğrudan tek sebebi değildir. Kilo vermekle lipomların kaybolmaması da bu dokunun normal vücut yağından farklı bir metabolizmaya sahip olduğunu gösterir.

Oluşumda etkili olduğu düşünülen faktörler şunlardır:

• Genetik yatkınlık
• Kromozom anomalileri
• HMGA2 geni
• Fiziksel travma
• Kronik tahriş
• Metaplazi süreci
• İleri yaş
• Obezite

Yağ Bezesi (Lipom) Belirtileri Nelerdir ve Nasıl Hissedilir?

Tipik bir lipom genellikle sessizce gelişir. Çoğu hasta, duş alırken veya giyinirken eline gelen bir şişlik sayesinde durumu fark eder. Standart lipomlar ağrısızdır, yumuşaktır ve üzerindeki ciltte herhangi bir renk değişikliği veya yara oluşturmazlar. Ancak lipomun yerleşimi derinleştikçe veya boyutu büyüdükçe, yarattığı şikayetler de çeşitlenir. Özellikle ortopedik açıdan önemli olan derin lipomlar, bulundukları kapalı alanlarda hacim yaratarak sorunlara yol açarlar.

Eğer lipom bir sinir hattına yakınsa veya doğrudan sinirin üzerine baskı yapıyorsa, hastada sadece şişlik değil nörolojik belirtiler de görülmeye başlar. Bu durumda kitle, siniri kemik veya kas gibi sert dokulara sıkıştırarak “kompresyon sendromu” yaratır. Benzer şekilde kasların arasına yerleşen büyük kitleler, eklem hareketlerini mekanik olarak engelleyebilir veya damarlara baskı yaparak dolaşımı etkileyebilir.

Sık karşılaşılan belirtiler şunlardır:

• Cilt altı şişlik
• Yumuşak doku kitlesi
• Hareketli yapı
• Lokal hassasiyet
• Ağrı
• Uyuşma
• Karıncalanma
• Kas krampları
• Güç kaybı
• Hareket kısıtlılığı
• Estetik bozulma

Bu Kitlelerin Kötü Huylu Olma Riski Var mıdır?

Hastalarımızın en büyük endişesi, ellerine gelen bu kitlenin kanser olup olmadığıdır. Lipomlar doğaları gereği iyi huylu tümörlerdir ve kansere dönüşme olasılıkları son derece düşüktür. Ancak ortopedik onkolojide bizim için kritik olan nokta, “liposarkom” adı verilen ve yağ dokusundan kaynaklanan kötü huylu tümörlerin, bazen basit bir lipomu taklit edebilmesidir. Özellikle “iyi diferansiye liposarkom” (WDL) dediğimiz tür, görüntüleme yöntemlerinde ve hatta ilk bakışta lipoma çok benzer özellikler gösterebilir.

Bu ayrımı yapabilmek için risk değerlendirmesi kullanırız. Bir kitlenin basit bir yağ bezesi mi yoksa riskli bir oluşum mu olduğunu anlamaya çalışırken belirli kriterlere bakarız. Örneğin kitlenin boyutu çok önemli bir göstergedir. 10 santimetreyi aşan kitleler bizim için her zaman şüphelidir ve daha detaylı inceleme gerektirir. Aynı şekilde 50 yaşın üzerindeki hastalarda, özellikle uyluk veya kalça gibi derin bölgelerde yerleşen ve 5 santimetreden büyük olan kitleler, istatistiksel olarak daha yüksek risk taşır.

Risk değerlendirmesinde dikkat ettiğimiz kriterler şunlardır:

• İleri yaş
• Büyük boyut
• Derin yerleşim
• Hızlı büyüme
• Sert yapı
• Hareketsizlik
• Ağrı varlığı
• Düzensiz sınırlar

Yağ Bezesi Tanısı İçin Hangi Yöntemler Kullanılır?

Tanı süreci, hastanın hikayesini dinlemek ve detaylı bir fizik muayene ile başlar. Ancak derin yerleşimli kitlelerde sadece elle muayene yeterli değildir; gözümüzün göremediği derinlikleri incelemek için ileri görüntüleme teknolojilerine başvururuz. Ultrasonografi, yüzeyel kitlelerin ayrımında (örneğin kist mi, katı mı) pratik bir ilk adım olabilir. Ancak ultrason, derin dokulardaki yağ bezelerinin yapısını ve çevre dokularla ilişkisini göstermekte bazen sınırlı kalabilir.

Bu noktada devreye Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) girer. MR, derin yumuşak doku tümörlerinin değerlendirilmesinde altın standarttır. MR sayesinde kitlenin nerede olduğunu, kaslarla, damarlarla ve sinirlerle olan komşuluğunu üç boyutlu olarak görebiliriz. Ayrıca MR, kitlenin iç yapısı hakkında bize hayati bilgiler verir. Eğer kitle homojen, yani tamamen saf yağ dokusundan oluşuyorsa bu iyiye işarettir. Ancak kitle içinde kalın bölmeler (septalar), nodüller veya yağ dışı farklı doku alanları görülüyorsa, bu durum kötü huylu bir oluşum şüphesini artırır ve biyopsi gerekliliğini doğurur.

Tanı sürecindeki basamaklar şunlardır:

• Fizik muayene
• Ultrasonografi
• Manyetik Rezonans
• İğne biyopsisi
• Açık biyopsi
• Patolojik inceleme
• Moleküler testler
• Genetik analiz

Kas İçi (İntramüsküler) Yağ Bezesi Neden Daha Risklidir?

Lipomların çok büyük bir kısmı cilt altında sınırlı kalırken, nadir de olsa bazı türleri kas dokusunun derinliklerinde gelişir. “İntramüsküler lipom” dediğimiz bu tür, kas liflerinin arasında büyür ve bazen kas dokusunun içine sızar (infiltre eder). Bu durum cerrahi planlamayı ve hastalığın seyrini tamamen değiştirir. Standart bir lipom kapsüllü olduğu için kolayca çıkarılabilirken, kas içi lipomlar ağaç kökleri gibi kas liflerinin arasına yayılabilir.

Bu yayılım özelliği, cerrahi sonrası “nüks” yani hastalığın tekrarlama riskini ciddi oranda artırır. Yapılan araştırmalar, kas içi lipomların basitçe çıkarılması durumunda %50 ila %80 oranında tekrarladığını göstermektedir. Bu oldukça yüksek bir orandır. Bu nedenle kas içi yerleşimli bir lipom tespit edildiğinde, cerrahın yaklaşımı değişir. Sadece kitleyi almak yetmez; kitlenin etrafındaki bir miktar sağlam dokuyla birlikte “geniş eksizyon” yapılması gerekir. Bu kanser cerrahisinde kullanılan prensiplere benzer bir yaklaşımdır ve amacı, geride mikroskobik düzeyde bile olsa yağ dokusu bırakmamaktır.

Kas içi lipomların özellikleri şunlardır:

• Derin yerleşim
• İnfiltratif yapı
• Belirsiz sınırlar
• Yüksek nüks riski
• Cerrahi zorluk
• Kas hasarı riski
• Takip gerekliliği

Hangi Durumlarda Yağ Bezesi Ameliyatı Gerekir?

Vücutta tespit edilen her lipomun ameliyatla alınması tıbbi bir zorunluluk değildir. Eğer kitle küçükse, yüzeyelse, ağrı yapmıyorsa ve görüntülemede herhangi bir risk faktörü saptanmamışsa, “izle ve gör” politikası uygulanır. Hasta belirli aralıklarla kontrole çağrılır ve kitlenin boyutunda bir değişiklik olup olmadığı takip edilir. Ancak bazı durumlarda cerrahi müdahale kaçınılmaz hale gelir ve ertelemek daha büyük sorunlara yol açabilir.

Özellikle kitle ağrı yapmaya başladıysa, bu durum bir şeylerin yolunda gitmediğinin işaretidir. Ağrı, genellikle kitlenin büyüyerek çevre dokulara baskı yapmasından kaynaklanır. Sinir sıkışması, damar basısı veya eklem hareketlerinin kısıtlanması gibi fonksiyonel sorunlar, cerrahiyi zorunlu kılan başlıca nedenlerdir. Ayrıca kitlenin 10 santimetreyi aşması veya hızlı büyüme göstermesi, onkolojik açıdan risk taşıdığı için alınmasını gerektirir. Tanısal belirsizlik durumunda, yani MR ile kitlenin iyi veya kötü huylu olduğundan tam emin olunamıyorsa, biyopsi veya tam çıkarma işlemi uygulanmalıdır.

Cerrahi gerektiren durumlar şunlardır:

• Şiddetli ağrı
• Sinir basısı
• Hareket kaybı
• Hızlı büyüme
• Büyük boyut
• Şüpheli görünüm
• Tanı belirsizliği
• Estetik kaygı

Yağ Bezesi (Lipom) Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Ameliyatın kapsamı, lipomun yerine ve büyüklüğüne göre belirlenir. Küçük ve yüzeyel lipomlar genellikle lokal anestezi altında, hastanede yatış gerektirmeyen kısa bir işlemle alınabilir. Ancak derin, kas içi veya büyük lipomlar için daha kapsamlı bir cerrahi ortam gerekir. Bu tür ameliyatlarda genellikle genel anestezi veya bölgesel anestezi tercih edilir. Cerrahın buradaki temel amacı, kitleyi “marjinal” olarak değil kapsülüyle birlikte bütün halinde çıkarmaktır.

Derin lipom ameliyatlarında en büyük zorluk, kitlenin etrafındaki hayati yapılara zarar vermemektir. Özellikle omuz, kalça veya diz arkası gibi bölgelerde büyük sinirler ve damarlar bulunur. Cerrah, bu yapıları koruyarak kitleyi titizlikle ayıklar. Bazı durumlarda, örneğin omuz bölgesindeki derin kitlelerde, kaslara zarar vermemek için özel teknikler kullanılır. Kası kesmek yerine yapışma yerinden ayırıp, tümör çıkarıldıktan sonra tekrar yerine dikmek gibi yöntemler ameliyat sonrası fonksiyon kaybını en aza indirir. Bu süreçte teknolojiden de faydalanılır; bilgisayar destekli navigasyon sistemleri, kitlenin sınırlarını ve kritik yapıların yerini belirlemede cerraha rehberlik edebilir.

Cerrahi süreçteki adımlar şunlardır:

• Anestezi uygulaması
• Cilt kesisi
• Dikkatli diseksiyon
• Damar koruması
• Sinir koruması
• Kitle eksizyonu
• Kanama kontrolü
• Dren yerleşimi
• Katmanlı kapatma

Ameliyatsız Yöntemler Derin Yağ Bezeleri İçin Etkili midir?

Günümüzde estetik kaygılarla birlikte liposuction (yağ emme) veya lazer lipoliz gibi yöntemler lipom tedavisinde gündeme gelebilmektedir. Bu yöntemler küçük kesilerden girilerek yapıldığı için daha az iz bırakır ve iyileşme süreci daha hızlı olabilir. Özellikle çok sayıda küçük yüzeyel lipomu olan hastalarda veya genetik lipomatozis vakalarında bu yöntemler kozmetik bir rahatlama sağlayabilir.

Ancak bir ortopedi uzmanı gözüyle bakıldığında, derin yerleşimli veya büyük lipomlar için bu yöntemler “altın standart” değildir. Bunun en önemli nedeni, liposuction gibi yöntemlerin lipomun kapsülünü içeride bırakma riskidir. Kapsülün çıkarılmadığı durumlarda, lipomun aynı yerden tekrar büyüme ihtimali çok yüksektir. Ayrıca kitle parçalanarak emildiği için patolojik inceleme yapmak zorlaşır. Eğer o kitle aslında basit bir lipom değil de bir sarkom türü ise, bu yöntemle hem tanı atlanmış olur hem de tümör hücreleri çevreye yayılabilir. Bu nedenle onkolojik prensipler gereği, derin kitlelerin bütün halinde çıkarılması her zaman en güvenli yoldur.

Ameliyatsız yöntemlerin dezavantajları şunlardır:

• Yüksek nüks oranı
• Yetersiz temizlik
• Kapsül kalıntısı
• Tanı kaybı
• Yanlış tedavi riski
• Tümör yayılımı

İyileşme Süreci ve Sonrasında Takip Nasıl Olmalıdır?

Başarılı bir cerrahi sonrası iyileşme süreci, ameliyatın büyüklüğüne göre değişir. Yüzeyel işlemlerde hasta aynı gün normal hayatına dönebilirken, derin kas içi ameliyatlarda dokuların iyileşmesi birkaç hafta sürebilir. İlk günlerde ameliyat bölgesinde hafif şişlik veya morluk olması normaldir. Eğer büyük bir boşluk oluştuysa, içeride biriken kanı dışarı atmak için yerleştirilen dren, birkaç gün sonra çekilir.

Ameliyat sonrası en önemli konulardan biri takiptir. Basit lipomlarda nüks nadirdir, ancak özellikle kas içi (intramüsküler) lipomlarda veya şüpheli patoloji sonuçlarında hasta yakından izlenmelidir. Genellikle ameliyattan sonraki ilk 3 yıl boyunca belirli aralıklarla (3-6 ayda bir) kontrol önerilir. Bu kontrollerde hem fizik muayene yapılır hem de gerekirse MR çekilerek içeride yeni bir oluşum olup olmadığına bakılır. Ayrıca ameliyat edilen uzvun fonksiyonel durumu değerlendirilir; hastanın hareket açıklığı ve kas gücü test edilir. Erken teşhis edilen nüks vakalarında, ikinci bir müdahale ile başarı şansı yine yüksektir.

Takip sürecinde dikkat edilenler şunlardır:

• Yara iyileşmesi
• Enfeksiyon kontrolü
• Dren takibi
• Ağrı yönetimi
• Hareket egzersizleri
• Periyodik MR
• Fonksiyon testleri
• Uzun süreli gözlem