Morton Nöroma

Morton nöroma; ayak parmaklarına giden duyu sinirlerinin, genellikle üçüncü ve dördüncü tarak kemikleri arasında sıkışarak kalınlaşması sonucu gelişen ağrılı bir sinir sıkışması sendromudur. İsminde nöroma ifadesi yer alsa da bu yapı bir tümör değil sinir dokusunun maruz kaldığı mekanik baskıya ve tekrarlayan travmalara karşı geliştirdiği iyi huylu bir dejenerasyondur. Ayak tarağında yanma, elektrik çarpması hissi ve sanki ayakkabının içinde sürekli bir çakıl taşı varmış gibi rahatsız edici belirtilerle kendini gösteren bu durum doğru teşhis ve kişiye özel tedavi planlamasıyla kalıcı olarak iyileştirilebilen yaygın bir ortopedik sorundur.

Morton Nöroma Nedir ve Neden Oluşur?

Pek çok hasta, teşhis isminde geçen “nöroma” kelimesini duyduğunda bunun bir tümör veya kanser türü olduğunu düşünerek endişeye kapılır. Ancak içinizi ferah tutmanızda fayda var; Morton nöroma neoplastik bir büyüme, yani gerçek bir tümör değildir. Bu durum daha çok mekanik bir sorunun sonucunda ortaya çıkan dejeneratif bir süreçtir. Ayak parmaklarımıza giden duyusal sinirler, ayak tarak kemiklerimizin (metatarslar) arasından geçer. Bu geçiş sırasında, kemikleri bir arada tutan güçlü bir bağ dokusunun, yani transvers ligamentin altından ilerlerler.

Yürürken veya ayakta dururken, bu sinir bazen kemik başları ile bu sert bağ dokusu arasında sıkışıp kalabilir. Bu sıkışma sürekli hale geldiğinde veya tekrarlayan travmalara maruz kaldığında, vücut bir savunma mekanizması geliştirir. Siniri korumak adına, sinir kılıfının etrafında fibrozis dediğimiz sertleşmiş bir doku oluşturmaya başlar. Bunu, çok çalışan bir elde oluşan nasıra benzetebilirsiniz. Sinir kılıfı kalınlaşır, ödem yapar ve bu da sinirin geçtiği kanalı daha da daraltarak kısır bir döngü yaratır. Sonuç olarak sinir üzerindeki baskı arttıkça ağrı ve rahatsızlık hissi de artar. Tıbbi literatürde bu durum bazen “interdigital nörit” veya “sinir sıkışma sendromu” olarak da adlandırılsa da en yaygın bilinen adıyla Morton nöroma olarak anılmaya devam etmektedir.

Morton Nöroma Belirtileri Nelerdir?

Hastaların doktora başvurmasına neden olan şikayetler genellikle çok tipiktir ve belirgin bir seyir izler. Ağrı, hastalığın en temel belirtisidir ancak bu ağrının karakteri kişiden kişiye küçük farklılıklar gösterebilir. Genellikle ağrı, ayak tarağında, yani parmakların hemen gerisindeki yastıkçık bölgesinde yoğunlaşır.

Hastaların en sık dile getirdiği şikayetler şunlardır:

• Yanma hissi
• Elektrik çarpması
• Batma
• Uyuşma
• Karıncalanma
• Yabancı cisim hissi

Bu belirtiler özellikle dar ayakkabılar giyildiğinde, uzun süre ayakta kalındığında veya sert zeminlerde yürüyüş yapıldığında şiddetlenir. Hastaların büyük bir kısmı, ayakkabılarını çıkarıp ayaklarına masaj yaptıklarında ağrının hafiflediğini veya tamamen geçtiğini belirtir. Bazı durumlarda ağrı parmak uçlarına doğru yayılırken, bazen de bacağa doğru vurabilir. Özellikle “ayakkabının içinde taş var” hissi, bu rahatsızlığın en ayırt edici özelliğidir. Hastalar sık sık ayakkabılarını kontrol etme, içini silkeleme veya çoraplarını düzeltme ihtiyacı hissederler ancak rahatsızlığın kaynağı dışarıda değil içerideki sinir dokusundadır.

Neden Özellikle Belirli Parmak Aralarında Morton Nöroma Görülür?

Anatomik yapı bu hastalığın yerleşim yerini belirleyen en önemli faktördür. Vakaların çok büyük bir çoğunluğu üçüncü ve dördüncü ayak parmakları arasındaki boşlukta, yani 3. web aralığında görülür. Bunun çok özel bir biyomekanik sebebi vardır. Ayak tabanımızda seyreden iki ana sinir dalı, yani medial ve lateral plantar sinirlerin dalları tam bu noktada birleşerek daha kalın bir sinir gövdesi oluşturur.

Sinirin bu noktada daha kalın olması, kemikler arasındaki dar alanda sıkışmaya daha müsait hale gelmesine neden olur. Ayrıca üçüncü ve dördüncü tarak kemikleri, diğerlerine göre daha hareketli olabilir, bu da sinir üzerinde bir makaslama etkisi yaratarak travmayı artırır. İkinci en sık görülen yer, ikinci ve üçüncü parmaklar arasıdır. Başparmak arası veya dördüncü ile beşinci parmak arası gibi diğer bölgelerde görülme olasılığı oldukça düşüktür. Bu nedenle ayak tarağı ağrısı ile gelen bir hastada, ağrının tam lokasyonu tanı koymada bize büyük ipuçları verir.

Morton Nöroma Gelişiminde Risk Faktörleri Nelerdir?

Bu rahatsızlığın ortaya çıkmasında tek bir nedenden söz etmek zordur; genellikle birden fazla faktörün bir araya gelmesiyle süreç başlar. Ancak istatistiklere bakıldığında çok net bir tablo ile karşılaşırız: Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere oranla yaklaşık 8 ila 10 kat daha fazladır. Bu durum genetik yatkınlıktan ziyade yaşam tarzı ve giyim alışkanlıklarıyla yakından ilişkilidir.

En belirgin risk faktörleri şunlardır:

• Yüksek topuklu ayakkabılar
• Sivri burunlu ayakkabılar
• Düz tabanlık
• Yüksek kavisli ayak yapısı
• Bunyon deformitesi
• Çekiç parmak
• Aşırı kilo
• Tekrarlayan travmalar

Özellikle ayakkabı seçimi kritik bir rol oynar. Topuklu ayakkabılar vücut ağırlığını topuktan alıp tamamen ayak tarağına, yani metatars başlarına aktarır. Buna bir de sivri burun eklendiğinde, tarak kemikleri birbirine doğru sıkıştırılır. Arada kalan sinir, hem üstten gelen yük hem de yanlardan gelen baskı altında ezilir. Ayrıca koşu, bale, tenis gibi ayak tarağına sürekli darbe ve yük bindiren sporlarla uğraşan kişilerde de risk artmaktadır. Ayağın yapısal bozuklukları, örneğin ayağın içe basması (pronasyon), metatars kemiklerinin hareketliliğini artırarak sinir üzerindeki sürtünmeyi şiddetlendirir.

Morton Nöroma Tanısı Nasıl Konulur?

Tanı süreci, hastanın anlattığı hikaye ile başlar. Hekiminiz öncelikle ağrının ne zaman başladığını, ne tür ayakkabılarla arttığını ve ağrının karakterini sorgular. Fizik muayene, tanının belkemiğini oluşturur. Muayene sırasında ayak tarağına uygulanan spesifik baskı testleri ile ağrının kaynağı tespit edilmeye çalışılır.

Tanıda kullanılan en güvenilir yöntemlerden biri “Mulder Testi” veya “Mulder İşareti” olarak bilinen manevradır. Bu muayenede hekim, bir eliyle ayak tarak kemiklerini yanlardan sıkıştırırken, diğer eliyle de alttan şüpheli bölgeye baskı uygular. Eğer o bölgede kalınlaşmış bir sinir (nöroma) varsa, kemikler arasından kayarken “klik” şeklinde bir ses veya his oluşturur. Bu klik sesiyle birlikte hastanın yaşadığı tipik ağrının ortaya çıkması, tanıyı büyük ölçüde doğrular.

Hangi Durumlar Morton Nöroma İle Karıştırılabilir?

Ayak tarağında ağrı yapan (metatarsalji) tek sorun ne yazık ki Morton nöroma değildir. Tedavinin başarılı olabilmesi için, benzer belirtiler gösteren diğer hastalıkların elenmesi gerekir. Bazen hasta “nöroma” tanısıyla gelir ancak aslında altta yatan sorun tamamen kemiksel veya eklem kaynaklı olabilir.

Ayırıcı tanıda değerlendirilen diğer durumlar şunlardır:

• Stres kırıkları
• Metatars başı avasküler nekrozu
• Eklem kireçlenmesi
• Romatoid artrit
• Bursit
• Tendon iltihapları
• Ganglion kistleri
• Plantar plak yırtıkları

Özellikle stres kırıkları, yoğun aktivite yapan bireylerde sıkça görülür ve ağrısı nöromayı taklit edebilir. Bursit dediğimiz sıvı dolu keseciklerin iltihaplanması da sinire baskı yaparak benzer şikayetlere yol açabilir. Bu nedenle sadece şikayetlere dayalı değil kapsamlı bir değerlendirme ile tanı koymak esastır.

Morton Nöroma Görüntülemesi İçin Hangi Yöntemler Kullanılır?

Fizik muayene çoğu zaman tanı için yeterli olsa da tanıyı kesinleştirmek, nöromanın boyutunu görmek ve diğer olası hastalıkları dışlamak için görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Röntgen filmleri, yumuşak dokuyu (siniri) göstermez ancak kemik yapıyı değerlendirmek için mutlaka çekilir. Stres kırığı veya kireçlenme gibi kemiksel sorunları elemek için röntgen ilk basamaktır.

Yumuşak dokuyu değerlendirmek için kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:

• Ultrasonografi
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)

Ultrason, hem pratik hem de dinamik bir inceleme imkanı sunar. Hekim ultrason probu ile bölgeyi incelerken aynı zamanda baskı uygulayarak sinirin hareketini ve sıkışmasını anlık olarak görebilir. Manyetik Rezonans (MR) ise daha detaylı bir haritalama sağlar. Özellikle cerrahi planlanan vakalarda veya tanının şüpheli olduğu durumlarda MR, bölgedeki tüm anatomik yapıları en ince ayrıntısına kadar gösterir. Ancak asemptomatik (şikayeti olmayan) kişilerde de MR’da nöroma benzeri görüntüler çıkabileceği unutulmamalı, görüntüleme bulguları mutlaka hastanın şikayetleri ile örtüşmelidir.

Morton Nöroma Tedavisi İçin Ameliyatsız Yöntemler Nelerdir?

Tedavi yaklaşımı her zaman “basamaklı” bir strateji izler. Yani en az girişimsel olandan başlayarak, yanıt alınamazsa daha ileri tedavilere geçilir. Hastaların çok büyük bir kısmı, ameliyata gerek kalmadan, yaşam tarzı değişiklikleri ve konservatif tedavilerle rahatlayabilmektedir. İlk aşama, ağrıya neden olan mekanik faktörleri ortadan kaldırmaktır.

Bu kapsamda uygulanan temel stratejiler şunlardır:

• Ayakkabı değişikliği
• Kişiye özel tabanlıklar
• Metatarsal ped kullanımı
• Aktivite modifikasyonu
• Soğuk uygulama
• Anti-enflamatuar ilaçlar

Ayakkabı değişikliği en kritik adımdır. Ön kısmı geniş, parmakları sıkıştırmayan ve topuk yüksekliği az olan ayakkabılar tercih edilmelidir. Bu sayede tarak kemikleri birbirinden uzaklaşır ve sinir üzerindeki baskı azalır. Kişiye özel hazırlanan tabanlıklar, özellikle de “metatarsal ped” desteği olanlar, ayak kavisini destekleyerek yükü tarak kemiklerinin üzerinden alır. Bu ped, ağrılı bölgenin gerisine yerleştirilir ve kemikleri yukarı doğru iterek sinire yer açar.

Enjeksiyon Tedavileri Morton Nöroma İçin Etkili midir?

Ayakkabı ve tabanlık düzenlemelerine rağmen ağrısı devam eden hastalarda, bir sonraki basamak enjeksiyon tedavileridir. Bu tedavilerin amacı, bölgedeki ödemi ve iltihabı azaltarak siniri rahatlatmak veya sinir iletimini bloke ederek ağrıyı kesmektir. Enjeksiyonların başarısında en önemli faktör, işlemin “körlemesine” değil ultrason rehberliğinde yapılmasıdır. Ultrason sayesinde iğne sinir kılıfının içine veya yanına yerleştirilebilir.

Uygulanan enjeksiyon yöntemleri şunlardır:

• Kortikosteroid enjeksiyonları
• Lokal anestezik kombinasyonları
• Alkol ablasyonu
• Radyofrekans ablasyon

Kortizon iğneleri, güçlü ödem çözücü etkileriyle bilinir. Sinir çevresindeki şişliği hızla indirerek hastaya ciddi bir rahatlama sağlar. Ancak bu rahatlama bazen geçici olabilir ve sık tekrarlanan kortizon enjeksiyonları o bölgedeki yağ dokusunda incelmeye neden olabilir, bu yüzden dikkatli uygulanmalıdır.

Bir diğer seçenek olan alkol nörolizi (ablasyonu), yüksek konsantrasyonlu alkolün sinir çevresine verilerek sinirin kimyasal olarak duyarsızlaştırılması işlemidir. Bu yöntem cerrahiye alternatif olarak düşünülebilir ve ağrı iletimini kalıcı veya uzun süreli olarak kesmeyi hedefler. Radyofrekans yönteminde ise özel iğnelerle sinire ısı enerjisi uygulanarak ağrı sinyallerinin iletimi durdurulur.

Morton Nöroma Ameliyatı Ne Zaman Gereklidir?

Cerrahi müdahale, ilk seçenek olarak değil diğer tüm yöntemlerin denenip başarısız olduğu durumlarda gündeme gelen son çaredir. Genellikle 3 ila 6 ay süresince ayakkabı modifikasyonu, tabanlık kullanımı ve enjeksiyon tedavilerine rağmen hastanın günlük yaşamını kısıtlayan ağrıları devam ediyorsa cerrahi karar verilir. Ameliyatın amacı, sıkışan ve kalınlaşan sinir dokusunun (nöromanın) çıkarılması ve böylece ağrı kaynağının ortadan kaldırılmasıdır. Bu işleme tıbbi olarak “nörektomi” adı verilir.

Morton Nöroma Cerrahisi Hangi Tekniklerle Yapılır?

Ameliyat için temelde iki farklı yaklaşım bulunur: Ayağın üstünden (dorsal) veya ayağın altından (plantar) yapılan girişimler. Her iki yöntemin de kendine göre avantajları ve dezavantajları vardır ancak günümüzde ortopedik cerrahide belirli teknik üstünlükleri nedeniyle plantar yaklaşım yani ayak tabanından yapılan kesi daha sık tercih edilmeye başlanmıştır.

Cerrahi yaklaşımların temel farkları şunlardır:

• Dorsal yaklaşım
• Plantar yaklaşım

Ayağın üstünden yapılan (dorsal) ameliyatta, hasta ameliyat sonrası dikişlerin üzerine basmayacağı için yara iyileşmesi konforlu gibi görünebilir. Ancak bu yöntemde sinire ulaşmak için transvers ligamenti kesmek gerekebilir, bu da ileride ayağın ön kısmında yayılmaya ve instabiliteye yol açabilir. Ayrıca sinirin köküne ulaşmak bu açıdan daha zordur, bu da sinirin tam çıkarılamaması riskini doğurur.

Ayak tabanından yapılan (plantar) yaklaşımda ise kesi, yük binmeyen bölgeye gizlenir. Bu yöntemin en büyük avantajı, siniri ve nöromayı çok net bir şekilde ortaya koymasıdır. Cerrah, transvers ligamenti kesmek zorunda kalmadan sinire ulaşabilir ve siniri çok daha derinden (proksimalden) keserek çıkarabilir. Bu nüks riskini minimize eden en önemli faktördür.

Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Ameliyat genellikle günübirlik bir işlemdir veya bir gecelik yatış gerektirir. İşlem bölgesel anestezi veya hafif sedasyon altında yapılabilir. Cerrahi sonrası hastaların ayağına özel bir bandaj veya ameliyat sonrası ayakkabısı giydirilir. İyileşme süreci kişiden kişiye değişmekle birlikte genel hatlarıyla benzer bir seyir izler.

İyileşme sürecinde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• İstirahat
• Ayak elevasyonu
• Yara bakımı
• Kademeli yük verme
• Geniş ayakkabı kullanımı

İlk birkaç gün ayağın kalp seviyesinden yukarıda tutulması, şişliğin (ödemin) azalması için çok önemlidir. Dikişler genellikle 2-3 hafta içinde alınır veya kendiliğinden eriyen dikişler kullanılır. Hastalar genellikle topuklarına basarak yürümeye izinli olurlar, ancak tam yük verme ve normal ayakkabıya geçiş süreci 3-4 haftayı bulabilir.

Morton Nöroma Ameliyatının Riskleri Var mıdır?

Her cerrahi müdahalede olduğu gibi nöroma ameliyatının da kendine has bazı riskleri ve sonuçları vardır. Bunların başında kalıcı hissizlik gelir. Sinirin bir kısmı çıkarıldığı için, o sinirin duyusunu sağladığı parmak aralarında (genellikle 3. ve 4. parmakların birbirine bakan yüzlerinde) kalıcı bir uyuşukluk oluşur. Ancak hastaların çok büyük bir kısmı, yaşadıkları şiddetli ağrıdan kurtuldukları için bu hissizliği sorun etmezler ve hatta çoğu zaman farkına bile varmazlar.

Diğer olası komplikasyonlar şunlardır:

• Yara yeri enfeksiyonu
• Hematom
• Skar dokusu hassasiyeti
• Güdük nöroma

Ameliyat sonrası en can sıkıcı komplikasyon “güdük nöroma” (stump neuroma) oluşumudur. Bu kesilen sinir ucunun iyileşirken kontrolsüzce büyüyüp tekrar ağrılı bir yumru oluşturmasıdır. Bu durum genellikle sinirin ilk ameliyatta yeterince geriden kesilmemesi sonucu, kesik ucun yine yük altında kalan bölgede sıkışmasıyla oluşur. Plantar (taban) yaklaşımının tercih edilme sebeplerinden biri de siniri daha yukarıdan kesebilme imkanı sunarak bu riski azaltmasıdır.

Morton Nöroma Tekrarlar mı?

Başarılı bir cerrahi sonrası nüks oranı oldukça düşüktür. Ancak yukarıda bahsedilen güdük nöroma gelişirse veya aynı bölgede farklı bir sinir dalı etkilenirse şikayetler geri dönebilir. Ayrıca hastanın ameliyat sonrasında da risk faktörlerini devam ettirmesi (örneğin ısrarla dar ve yüksek topuklu ayakkabı giymeye devam etmesi) nüks olmasa bile diğer parmak aralarında yeni nöromaların oluşmasına zemin hazırlayabilir.

Tekrarlayan vakaların tedavisi daha karmaşıktır ve genellikle revizyon cerrahisi gerektirir. Revizyon cerrahisinde, daha önce üstten ameliyat yapılmışsa mutlaka alttan (plantar) yaklaşım tercih edilerek sinir köküne ulaşılmaya çalışılır. Bu nedenle ilk ameliyatın doğru teknikle ve yeterli genişlikte yapılması, uzun vadeli başarı için en kritik faktördür.