Dupuytren Kontraktürü​ Nedir? Dupuytren Kontraktürü​ Neden Olur?

Dupuytren kontraktürü, avuç içindeki “palmar fasya” adı verilen bağ dokusunun kalınlaşmasıyla başlayan ve zamanla parmakların istemsiz olarak avuç içine doğru kalıcı bir şekilde bükülmesine yol açan ilerleyici bir rahatsızlıktır. Halk arasında “Viking hastalığı” olarak da bilinen bu durum genellikle avuç içinde ele gelen ağrısız sertlikler veya küçük nodüllerle kendini belli eder. İlerleyen süreçte oluşan gergin bantlar (kordonlar), parmakların düzleştirilmesini engelleyerek elin açılamamasına neden olur. Bu fonksiyonel kısıtlılık, el sağlığını önemli ölçüde etkiler ve ortopedi ve travmatoloji uzmanları tarafından takip ve tedavi gerektirir.

Dupuytren Kontraktürü Nedir ve En Çok Kimlerde Görülür?

Dupuytren kontraktürünü anlamak için avuç içimizin anatomisini basitçe hayal edelim. Cildimizin hemen altında, ele yapısal destek sağlayan ve onu koruyan ince, ağ benzeri bir bağ dokusu tabakası vardır. Bu tabakaya “palmar fasya” diyoruz. Normalde bu fasya esnek ve sağlamdır. Ancak Dupuytren hastalığında, bu doku içindeki bazı hücreler kontrolden çıkarak çoğalmaya ve anormal bir şekilde kollajen biriktirmeye başlar. Zamanla bu birikim, avuç içinde sert, elle hissedilebilen nodüllere (yumrulara) ve ardından parmaklara doğru uzanan gergin, ip benzeri bantlara, yani “kordonlara” dönüşür. İşte bu kordonlar, bir yayı germek gibi, bağlı oldukları parmakları yavaş yavaş ama kararlı bir şekilde avuç içine doğru çekerler. Sonuç olarak parmak, bükülmüş bir pozisyonda kilitlenir ve kişi onu düzeltemez hale gelir.

Bu hastalığın ilginç bir coğrafi ve etnik dağılımı vardır. Özellikle Kuzey Avrupa ve İskandinav kökenli bireylerde çok daha sık görülmesi, ona “Viking hastalığı” lakabını kazandırmıştır. Norveç gibi ülkelerde 60 yaş üstü nüfusun neredeyse üçte birini etkileyebildiği bilinmektedir. Hastalığın daha sık görüldüğü bazı belirgin gruplar vardır:

• Kuzey Avrupa (İskandinav) kökenliler
• İleri yaştaki bireyler
• Erkekler
• Ailesinde hastalık öyküsü olanlar

Cinsiyet faktörü burada özellikle dikkat çekicidir. Erkeklerde kadınlara oranla 2 ila 6 kat daha fazla görülür. Üstelik erkeklerde hastalık sadece daha sık olmakla kalmaz, aynı zamanda daha erken yaşlarda (ortalama 55 yaş) başlar ve genellikle daha agresif bir seyir izler. Kadınlarda ise başlangıç yaşı ortalama 65 civarındadır. Hastaların yarısından fazlasında her iki elin birden etkilenmesi de sık rastlanan bir durumdur.

Dupuytren Hastalığının Arkasındaki Asıl Neden Genetik midir?

Bu sorunun cevabı net bir evet. Dupuytren hastalığının belirli bir coğrafyada ve etnik kökende yoğunlaşması bir tesadüf değildir. Hastalığın temelinde, yaşam tarzı veya çevresel faktörlerden çok daha ağır basan, oldukça güçlü bir genetik yatkınlık yatmaktadır. Bu durum bilimsel olarak yüksek kalıtsallığa sahip bir genetik bozukluk olarak kabul edilir. Aile içinde nesilden nesile geçiş göstermesi bunun en somut kanıtıdır. Eğer anne, baba veya kardeşlerinizden birinde bu hastalık varsa, sizin de riskiniz önemli ölçüde artar.

Bilimsel çalışmalar bu genetik temeli rakamlarla da ortaya koymuştur. Örneğin Danimarka’da yapılan kapsamlı bir ikiz çalışması, hastalığın kalıtsallık oranını %80 gibi olağanüstü yüksek bir seviyede bulmuştur. Bu genlerimizin hastalığın gelişimindeki ezici rolünü açıkça göstermektedir. Günümüzün ileri genetik analiz teknolojileri sayesinde, Dupuytren hastalığına yatkınlıkla ilişkili 26’dan fazla farklı genetik bölge tanımlanmıştır. Bu genlerin birçoğu, hücrelerimizin nasıl bölüneceğini, çoğalacağını ve birbirleriyle nasıl iletişim kuracağını düzenleyen karmaşık sinyal yollarında görev alır. Bu genetik yollardaki bir “ayar bozukluğu”, avuç içindeki hücrelerin anormal davranışlar sergilemesine ve hastalığı tetikleyen o sert dokuyu üretmesine neden olur. Bu nedenle bir kişinin aile öyküsü ve etnik kökeni, bir ortopedi uzmanı için hastalığın teşhisinde ve gelecekteki seyrini tahmin etmede paha biçilmez ipuçlarıdır.

Dupuytren Hastalığı İçin Başka Hangi Risk Faktörleri Bulunmaktadır?

Genetik, sahnenin başrol oyuncusu olsa da hastalığın ne zaman başlayacağını, ne kadar hızlı ilerleyeceğini ve tedavi sonrası tekrarlama olasılığını etkileyen bazı yardımcı faktörler de vardır. Özellikle, hastalığın daha agresif bir karakterde olacağının sinyallerini veren ve “Dupuytren diyatezi” olarak adlandırılan bir dizi klinik ipucu bulunur. Bu ipuçlarına sahip bir kişide, hastalığın daha inatçı olması beklenir. Hastalığın seyrini etkileyebilecek bazı önemli risk faktörleri ve ilişkili durumlar şunlardır:

• Şeker hastalığı (Diabetes Mellitus)
• Epilepsi (sara hastalığı)
• Kronik ve aşırı alkol tüketimi
• Sigara kullanımı

Bu sistemik durumların yanı sıra ağır el işçiliği veya titreşimli alet kullanımının hastalığa neden olduğuna dair yaygın bir kanı olsa da bu ilişki bilimsel olarak net bir şekilde kanıtlanamamıştır. Mevcut yüksek kaliteli kanıtlar, mesleğin doğrudan bir neden olduğu fikrini desteklememektedir. Dolayısıyla genetik ve yukarıda listelenen sistemik faktörler çok daha belirleyici bir role sahiptir.

Dupuytren Vücudun Başka Yerlerinde de Görülebilir mi?

Evet, görülebilir. Bu çok önemli bir noktadır çünkü Dupuytren hastalığı sadece ele özgü bir sorun değildir; aslında vücudun anormal bağ dokusu üretme eğiliminde olduğu sistemik bir durumun parçası olabilir. Klinik muayene sırasında bu nedenle sadece ellere değil vücudun diğer bölgelerine de bakılır. Bu “ektopik” yani beklenmedik yerlerdeki bulguların varlığı, hastalığın daha agresif bir formda olduğunun ve tedavi sonrası tekrarlama riskinin yüksek olduğunun güçlü bir göstergesidir. Bu durumlar Dupuytren ile aynı temel patolojiyi paylaşır.

Evet, bu durum vücudun diğer bölgelerinde de benzer doku sertleşmelerine yol açabilir. Bunlar arasında en sık karşılaşılanlar:

• Ledderhose hastalığı (ayak tabanında)
• Peyronie hastalığı (peniste)
• Garrod pedleri (parmak eklemlerinin üstünde)

Bu bulguların en yaygını Garrod pedleridir. Parmakların orta eklemlerinin sırt kısmında, yani yumruk yapıldığında belirginleşen boğumların üzerinde yer alan ağrısız, sert küçük şişliklerdir ve Dupuytren hastalarının neredeyse yarısında görülebilir. Bu işaretlerden herhangi birinin varlığı, tedavi planını doğrudan etkiler. Örneğin elindeki kontraktürle birlikte ayak tabanında da Ledderhose hastalığı olan bir hastada, sadece basit bir müdahale yerine, nüksü önlemeye yönelik daha kalıcı bir tedavi yöntemi düşünmek daha mantıklı olacaktır.

Dupuytren Hastalığında Parmaklar Neden Bükülür?

Hücresel seviyede olan biteni anlamak, hastalığın mantığını kavramamıza yardımcı olur. Avuç içimizdeki normal, sakin fibroblast hücreleri, bir dizi genetik ve biyokimyasal sinyalle aktive olur ve karakter değiştirerek “miyofibroblast” adı verilen özel hücrelere dönüşür. Bu miyofibroblastları, dokuyu kasmak ve büzmek için çalışan minik, güçlü motorlar gibi düşünebilirsiniz. Kas hücrelerine benzer şekilde kasılma yeteneğine sahiptirler.

Bu binlerce minik motor hücre, birbirlerine ve çevredeki kollajen ağına tutunur. Ardından, adeta bir orkestra şefinin yönettiği bir senfoni gibi, hepsi aynı anda kasılmaya başlar. Bu sürekli ve koordineli çekme kuvveti, esnek olan kollajen liflerinin zamanla kısalmasına, kalınlaşmasına ve sertleşmesine neden olur. İşte parmakları avuç içine çeken bu mekanik süreçtir. Ayrıca dokunun kimyası da değişir. Normalde esneklik ve sağlamlık sağlayan Tip I kollajen yerine, daha sert ve kırılgan olan Tip III kollajen üretimi artar. Bu da dokunun normal yapısını tamamen bozarak, geri döndürülemez bir sertliğe yol açar.

Dupuytren Hastalığındaki Tehlikeli ‘Spiral Kordon’ Nedir?

Dupuytren hastalığında oluşan kordonların hepsi aynı değildir. Bazıları daha basit ve daha az riskliyken, biri cerrahi açıdan özellikle dikkat edilmesi gereken, tehlikeli bir yapıya sahiptir: Spiral Kordon. Bu kordon, parmağın orta ekleminin (PIP eklemi) bükülmesinin ana nedenidir ve cerrah için adeta bir “kırmızı bayrak” niteliğindedir.

Spiral kordonun tehlikesi, parmağın can damarı olan sinir ve atardamar paketiyle kurduğu sinsi ilişkiden kaynaklanır. Normalde bu hassas sinir-damar demeti, avuç içindeki yapıların derininde, güvende bir konumda seyreder. Ancak spiral kordon oluşup kasıldıkça, bir yılan gibi bu demetin etrafına dolanır. Bu dolanma hareketi, sinir ve damarı normal yerinden çekip alır ve onu çok daha savunmasız bir konuma taşır: normalden daha yüzeye, daha merkeze ve avuç içine daha yakın bir yere.

Bu anatomik yer değiştirme, cerrahi müdahale sırasında sinir veya damarın yanlışlıkla kesilme riskini dramatik bir şekilde artırır. Çünkü bu hassas yapılar tam da cerrahın kesi yapması gereken bölgenin altına gelmiştir. Özellikle parmağın orta ekleminde (PIP) belirgin bir bükülme olması, bu tehlikeli spiral kordonun varlığına dair en güçlü klinik ipucudur. Bu nedenle deneyimli bir cerrah, böyle bir hastayı ameliyat ederken sinir ve damarın yer değiştirdiğini varsayarak hareket eder. Diseksiyona, sinirin güvende olduğu bilinen sağlam bir bölgeden başlar, siniri bulur ve onu bir kılavuz gibi takip ederek dikkatlice hastalıklı alana doğru ilerler. Bu titiz yaklaşım kalıcı his veya hareket kaybına yol açabilecek ciddi bir komplikasyon riskini en aza indirir.

Doktor Dupuytren Tanısını Nasıl Koyar?

Dupuytren hastalığının tanısı neredeyse tamamen klinik bulgulara, yani iyi bir hasta öyküsü ve dikkatli bir fizik muayeneye dayanır. Genellikle ileri görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmaz. Süreç sizinle yapacağımız detaylı bir görüşme ile başlar. Avuç içindeki sertlikleri ilk ne zaman fark ettiğinizi, zamanla nasıl bir değişiklik gösterdiğini, parmaklarınızda bükülme olup olmadığını ve bu durumun günlük yaşamınızı nasıl etkilediğini (örneğin tokalaşma, eldiven giyme, cepten bozuk para çıkarma gibi) öğrenmek isteriz. Ailede benzer bir durum olup olmadığı da bizim için çok değerli bir bilgidir.

Fizik muayene sırasında dikkat edilen temel noktalar şunlardır:

• Nodüllerin ve kordonların tespiti
• Ciltteki çekintilerin (pitting) varlığı
• Eklem hareket açıklığının ölçümü
• Masa üstü testinin uygulanması

Muayenede avuç içinizi ve parmaklarınızı elle kontrol ederek bu karakteristik nodül ve kordonları ararız. Cildin kordona yapışmasıyla oluşan küçük çöküntüler de önemli bir bulgudur. Ardından, “gonyometre” adı verilen bir açıölçer ile parmak eklemlerinizdeki bükülme miktarını hassas bir şekilde ölçeriz. Bu ölçüm, hastalığın evresini belirlemek ve tedavi sonrası başarıyı değerlendirmek için kritik öneme sahiptir. Son olarak “Hueston Masa Üstü Testi” adı verilen basit bir test uygularız. Sizden elinizi masanın üzerine avuç içiniz aşağı bakacak şekilde koymanızı ve tamamen düzleştirmeye çalışmanızı isteriz. Eğer avuç içiniz masaya tam temas edemiyorsa, bu durum kontraktürün artık fonksiyonel olarak anlamlı bir seviyeye ulaştığını ve tedavi zamanının gelmiş olabileceğini gösterir.

Dupuytren Teşhisi İçin Röntgen veya MR Gerekli midir?

Genellikle hayır. Dupuytren hastalığının tanısı için röntgen, MR veya ultrason gibi görüntüleme yöntemlerine standart olarak başvurulmaz. Tanı, yukarıda anlatılan klinik muayene ile %99 oranında kesin olarak konulabilir.

Röntgen filmleri, ancak eklem sertliğinin altında yatan başka bir neden olup olmadığını anlamak için istenebilir. Örneğin parmaktaki hareket kısıtlılığının Dupuytren’den mi yoksa ilerlemiş bir kireçlenme veya geçirilmiş bir kırıktan mı kaynaklandığını ayırt etmeye yardımcı olabilir. MR ve ultrason gibi daha detaylı görüntüleme yöntemleri ise sadece çok karmaşık, tekrarlayan veya daha önce başarısız bir ameliyat geçirmiş vakalarda, cerrahi öncesi planlama yapmak amacıyla kullanılabilir. Bu yöntemler patolojik kordonların sinir, damar ve tendonlarla olan yapışık ilişkisini daha net göstererek cerraha yol haritası çizebilir. Ancak rutin bir tanı aracı değillerdir.

Dupuytren Kontraktürü İçin Tedaviye Ne Zaman Başlanır?

Bu hastalarımızın en sık sorduğu sorulardan biridir ve cevabı oldukça nettir: Tedavi kararı, hastalığın varlığına değil fonksiyonel kayba göre verilir. Avuç içinizde sadece nodüllerin veya henüz bükülmeye yol açmamış kordonların olması, tedavi gerektirdiği anlamına gelmez. Bu erken evredeki birçok hasta, sadece düzenli takip ile yıllarca sorunsuz bir şekilde yaşayabilir. Tedavi genellikle kontraktür, günlük yaşam aktivitelerinizi engellemeye başladığında gündeme gelir.

Tedavi genellikle aşağıdaki durumlarda gündeme gelir:

• Parmak kökünde (MCP eklemi) 30 derecelik bükülme
• Pozitif masa üstü testi
• Parmak orta ekleminde (PIP eklemi) herhangi bir bükülme
• Yüz yıkama, alkışlama, cebe el sokma gibi aktivitelerde zorlanma

Özellikle parmağın orta eklemindeki (PIP) kontraktürler, daha inatçı olma ve ilerlediğinde tam düzeltilmesi daha zor olma eğilimindedir. Bu nedenle bu eklemde herhangi bir derecede bükülme başladığında daha erken müdahale düşünülebilir. Burada önemli bir uyarıda bulunmak gerekir: Hastaların kendi kendilerine yapmaya çalıştığı germe egzersizleri veya masaj, hastalığın ilerlemesini durdurmaz; aksine, bazı kanıtlar bu tür mekanik zorlamaların dokudaki fibrotik süreci hızlandırabileceğini göstermektedir. Bu nedenle bu tür uygulamalardan kaçınılmalıdır.

Dupuytren İçin Ameliyatsız Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Cerrahiye alternatif olarak özellikle erken ve orta evre kontraktürler için geliştirilmiş minimal invaziv, yani daha az girişimsel yöntemler mevcuttur. Bu yöntemler ofis veya poliklinik şartlarında uygulanabilen, daha hızlı iyileşme süresi sunan seçeneklerdir.

• Bunlardan ilki İğneli Aponevrotomi (PNA)’dır. Bu teknikte, lokal anestezi altında, kalın bir enjektör iğnesi minyatür bir bıçak gibi kullanılır. Cerrah, gergin kordonu iğne ucuyla delerek ve keserek zayıflatır ve ardından parmağa yaptığı bir germe manevrasıyla kordonu koparır. Özellikle tek ve belirgin bir kordonun neden olduğu parmak kökü (MCP) kontraktürleri için çok etkilidir. Anında sonuç verir ve iyileşme süresi birkaç günle sınırlıdır.
• İkinci yöntem ise Kollajenaz Enzimi Enjeksiyonu’dur (piyasa adıyla Xiaflex®). Bu yöntemde Dupuytren kordonunu oluşturan kollajeni eriten özel bir enzim karışımı doğrudan kordonun içine enjekte edilir. Enzim, 24-48 saat boyunca kordonu kimyasal olarak zayıflatır. Sonrasında hasta tekrar kliniğe gelir ve doktor, lokal anestezi altında parmağı gererek zayıflamış kordonu koparır. Bu yöntem de özellikle MCP eklemi kontraktürlerinde yüksek başarı oranına sahiptir.

Ancak bu iki ameliyatsız yöntemin de en büyük dezavantajı, yüksek nüks (tekrarlama) oranıdır. Çünkü her iki teknik de kordonu kopararak veya eriterek sadece semptomu (bükülmeyi) ortadan kaldırır, ancak hastalığı üreten biyolojik olarak aktif dokuyu yerinde bırakır. Bu nedenle özellikle iğneli yöntemde 5 yıl içinde %50’yi aşan, hatta bazı çalışmalarda %85’e varan nüks oranları bildirilmiştir. Bu yöntemler cerrahiden kaçınmak isteyen veya daha hızlı bir çözüm arayan hastalar için harika bir seçenek olabilir, ancak kalıcılık konusunda cerrahi kadar başarılı olmadıkları bilinmelidir.

Dupuytren İçin Cerrahi Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Kontraktür ilerlediğinde, fonksiyonel kayıp belirginleştiğinde veya ameliyatsız yöntemlerin başarısız olduğu ya da uygun olmadığı durumlarda cerrahi tedavi en kalıcı ve güvenilir çözüm olmaya devam etmektedir. Cerrahi tedavide temel amaç parmağın bükülmesine neden olan hastalıklı fasya dokusunu (kordonları) çıkarmaktır. İki ana cerrahi teknik ön plana çıkmaktadır.

• Sınırlı/Kısmi Fasiektomi: Bu yöntem Dupuytren kontraktürünün tedavisinde “altın standart” olarak kabul edilir. Ameliyathanede, genellikle bölgesel anestezi altında ve kanamayı önleyen bir turnike ile gerçekleştirilir. Cerrah, avuç içinde ve parmakta Z-plasti gibi özel kesiler yaparak cildi açar. Ardından, mikroskopik büyütme altında, hastalıklı tüm kordon ve nodüller, sinir ve damar demetleri gibi hayati yapılara zarar vermeden titizlikle çıkarılır. Bu ameliyatın en kritik kısmı, özellikle spiral kordon varlığında yer değiştirmiş olabilecek sinir-damar demetini bulup güvene almaktır. Hastalıklı doku çıkarıldıktan sonra parmak tamamen düz bir pozisyona getirilir ve cilt kapatılır. Bu yöntem ameliyatsız tekniklere göre çok daha düşük bir nüks oranına sahiptir ve uzun vadeli kalıcılığı daha yüksektir.
• Dermofasiektomi: Bu daha radikal ve kapsamlı bir cerrahi tekniktir. Sadece hastalıklı fasya dokusu değil aynı zamanda bu dokuya yapışmış olan ve hastalığın içine işlediği üstteki deri de çıkarılır. Oluşan doku boşluğu, vücudun başka bir yerinden (genellikle kolun iç kısmı) alınan bir deri yaması (greft) ile kapatılır. Bu deri yaması, hastalığın altında yeniden oluşmasını engelleyen bir “biyolojik güvenlik duvarı” görevi görür. Dermofasiektomi, tüm tedavi seçenekleri arasında en düşük nüks oranını sunar. Bu nedenle özellikle hastalığı çok agresif seyreden, genç yaşta başlayan, aile öyküsü güçlü olan veya daha önce tedavi görmesine rağmen hastalığı hızla tekrarlamış olan hastalar için en iyi seçenektir. Daha büyük bir ameliyat olmasına rağmen, doğru hastada uygulandığında, kişiyi gelecekteki birçok ameliyattan kurtarabilir.

Dupuytren Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci Nasıl İşler?

Dupuytren cerrahisinin başarısı, sadece ameliyatın ne kadar iyi yapıldığına değil aynı zamanda ameliyat sonrası rehabilitasyon sürecinin ne kadar iyi yönetildiğine de bağlıdır. Bu süreç cerrahiyle elde edilen kazanımları korumak ve en üst düzeye çıkarmak için hayati öneme sahiptir. Ameliyat sonrası dönem, uzman bir el terapisti eşliğinde yürütülür.

Ameliyat sonrası rehabilitasyon programı genellikle şu temel unsurları içerir:

• Ödem kontrolü
• Yara bakımı
• Aktif hareket egzersizleri
• Pasif germe egzersizleri
• Yara izi masajı
• Gece ateli kullanımı
• Güçlendirme egzersizleri

İyileşmenin ilk günlerinde odak, şişliği azaltmak (el elevasyonu), yara yerini temiz tutmak ve terapistin göstereceği nazik hareketlerle tendonların yapışmasını önlemektir. Dikişler alındıktan ve yara kapandıktan sonra, yara izini yumuşatmak için masaj ve silikon jel tabakaları kullanılır. Bu dönemde en önemli unsurlardan biri, gece kullanılan ve parmağı düz pozisyonda tutan özel bir ateldir. Bu atelin amacı, iyileşen dokuların ve yara izinin kasılarak parmağı tekrar bükmesini engellemektir. Atel, genellikle 3 ila 6 ay boyunca sadece geceleri takılır. İlerleyen haftalarda, kavrama ve sıkma gücünü geri kazanmaya yönelik güçlendirme egzersizlerine başlanır. Tam fonksiyonel iyileşme, ameliyatın büyüklüğüne bağlı olarak birkaç ay sürebilir.

Dupuytren Hastalığı Tedaviden Sonra Tekrarlar mı?

Evet, ne yazık ki tekrarlayabilir. Bunu bir tedavi başarısızlığı veya komplikasyon olarak değil hastalığın kronik ve genetik doğasının bir parçası olarak görmek gerekir. Dupuytren’in henüz kökünü kurutan bir tedavisi yoktur; mevcut tedaviler, hastalığın neden olduğu sonuçları (kontraktür) ortadan kaldırmayı hedefler. Ancak altta yatan genetik yatkınlık devam ettiği için, hastalık yıllar sonra aynı yerde veya farklı bir parmakta yeniden ortaya çıkabilir.

Nüks riski herkeste aynı değildir. Bazı hastalarda risk çok daha yüksektir. Nüks riskini artıran ve hastalığın agresif seyrine işaret eden bazı önemli faktörler (Dupuytren diyatezi) bulunmaktadır:

• Erkek cinsiyet
• 50 yaş altı başlangıç
• Güçlü aile öyküsü (anne, baba veya kardeşlerde olması)
• İki elin birden tutulması
• Vücudun başka yerlerinde benzer bulgular (Garrod, Ledderhose)
• Başparmak veya işaret parmağı gibi elin radial tarafının tutulumu

Bu risk faktörlerine sahip bir hastayla tedavi seçeneklerini konuşurken, nüks olasılığının yüksek olduğunu ve belki de en başından daha kalıcı bir çözüm olan dermofasiektominin düşünülmesi gerektiğini açıkça belirtmek gerekir.

Tekrarlayan Dupuytren Hastalığı Nasıl Yönetilir?

Tekrarlayan (nüks) hastalığın tedavisi, ilk tedaviden her zaman daha zorlu ve karmaşıktır. Önceki ameliyattan kalan yara dokusu, normal anatomik planları bozar ve sinir-damar demetini adeta bir betonun içine hapseder. Bu da yeni bir cerrahiyi hem teknik olarak zorlaştırır hem de sinir hasarı gibi komplikasyon risklerini artırır.

Tekrarlayan hastalığın yönetiminde genellikle bir “tedavi merdiveni” yaklaşımı benimsenir. Eğer ilk tedavi ameliyatsız bir yöntemse (iğne veya enzim) ve bu tedavi hastaya yıllarca süren bir rahatlama sağladıysa, aynı yöntemi tekrarlamak mantıklı bir ilk adım olabilir. Ancak nüks, bir cerrahi (fasiektomi) sonrası gelişmişse veya çok hızlı ve agresif bir şekilde ortaya çıkmışsa, genellikle daha kapsamlı bir müdahale gerekir. Bu durumda Revizyon Fasiektomi (ikincil ameliyat) standart yaklaşımdır. Ancak birden fazla kez nüks yaşayan veya nüks için çok yüksek risk taşıyan hastalarda, en kesin ve kalıcı çözüm Dermofasiektomi’dir. Bu yöntem nüks zincirini kırmak için en güçlü seçeneğimizdir. Çok nadir, ileri derecede sertleşmiş ve artık kurtarılamayacak kadar işlevsiz hale gelmiş parmaklar için ise eklemi fonksiyonel bir pozisyonda dondurmak (artrodez) veya parmağı tamamen almak (amputasyon) gibi kurtarıcı prosedürler son çare olarak düşünülebilir.

Bunca Seçenek Arasından Bana En Uygun Dupuytren Tedavisi Hangisi?

Bu tüm bu bilgilerin ışığında varacağımız en önemli sonuçtur ve cevabı kişiye özeldir. Sizin için en doğru tedavi, “en iyi” tedaviden ziyade, hastalığınızın evresine, parmaklarınızdaki bükülmenin derecesine, yaşam tarzınıza, beklentilerinize ve en önemlisi, hastalığınızın biyolojik karakterine (nüks riskinize) en uygun olan tedavidir. Karar verme sürecinde temel denge, bir yanda hızlı iyileşme ve daha az zahmet, diğer yanda ise düşük nüks riski ve uzun vadeli kalıcılık arasında kurulur.

Sizin için en doğru tedavi yolunu belirlerken genel bir rehber olarak şu senaryoları düşünebiliriz:

• Senaryo 1: Hastalık yeni başladı, sadece nodüller var.

Bu evrede genellikle tedaviye gerek yoktur. Sadece gözlem ve düzenli takip yeterlidir. Eğer nodüller ağrılıysa veya hızla büyüyorsa, semptomları hafifletmek için kortizon enjeksiyonu veya ilerlemeyi yavaşlatmak amacıyla radyoterapi gibi seçenekler düşünülebilir.

• Senaryo 2: İlk kez kontraktür gelişti ve nüks riskiniz düşük.

Eğer sadece parmak kökünde (MCP) basit bir kontraktür varsa, hızlı iyileşme ve minimal invazivlik avantajları nedeniyle iğneli aponevrotomi (PNA) veya kollajenaz enzimi enjeksiyonu harika birer başlangıç seçeneğidir. Ancak bu tedavilerin yüksek nüks oranına sahip olduğu bilinmelidir. Eğer parmağın orta eklemi (PIP) etkilenmişse veya birden fazla parmakta sorun varsa, daha kalıcı bir çözüm olan sınırlı fasiektomi ameliyatı daha uygun bir tercih olacaktır.

• Senaryo 3: Kontraktür var ve nüks için yüksek risk taşıyorsunuz.

Eğer genç yaşta başlayan, ailede yaygın olan iki elinizi de etkileyen veya Garrod pedleri gibi ek bulgularla seyreden agresif bir hastalığınız varsa, durum farklıdır. Bu durumda minimal invaziv bir yöntemle sağlanacak geçici bir rahatlama yerine, en başından nüksü en etkili şekilde önleyen dermofasiektomi (deri yamalı ameliyat) seçeneğini ciddi olarak düşünmek, uzun vadede sizi birçok ameliyattan kurtarabilir.

• Senaryo 4: Hastalık daha önce tedavi edildi ancak tekrarladı.

Bu durumda tedavi, önceki tedavinin ne olduğuna ve nüksün ne kadar sürede geliştiğine bağlıdır. Başarılı bir ameliyatsız yöntem sonrası yıllar sonra gelen bir nüks, aynı yöntemle tekrar tedavi edilebilir. Ancak cerrahi sonrası gelişen veya agresif bir nüks, genellikle daha kapsamlı bir revizyon ameliyatı veya nüks zincirini kırmak için dermofasiektomi gerektirir.

Prof. Dr. Murat Demirel

Ortopedi ve travmatoloji, kas-iskelet sistemini etkileyen hastalık ve yaralanmaların tanı ve tedavisiyle ilgilenen tıbbi bir uzmanlık alanıdır. Bu dal, kemikler, eklemler, kaslar, tendonlar, bağ dokular ve sinir sistemini kapsar. Ortopedi; doğumsal deformiteler, omurga eğrilikleri ve eklem bozuklukları gibi yapısal sorunlara odaklanırken, travmatoloji ani yaralanmalarla (örneğin kırık, çıkık ve kas zedelenmeleri) ilgilenir. Cerrahi ve cerrahi dışı tedavi yöntemlerini kapsayan bu alan; fizyoterapi, enjeksiyonlar, ortotik cihazlar ve robot destekli minimal invaziv ameliyatları da içeren geniş bir yelpazeye sahiptir. Alt uzmanlık alanları arasında spor cerrahisi, omurga cerrahisi, çocuk ortopedisi ve eklem protezleri gibi konular yer alır. Hedef, ağrıyı azaltmak, hareket kabiliyetini artırmak ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir.