Ayak Bileği Kıkırdak Zedelenmesi: Belirtiler ve Tedavi Yöntemleri

Ayak bileği kıkırdak tedavisi, eklem yüzeyini kaplayan ve pürüzsüz hareketi sağlayan bu hayati dokuda meydana gelen hasarları onarmayı hedefleyen tüm medikal ve cerrahi yöntemleri kapsar. Genellikle travma veya tekrarlayan zorlanmalar sonrası gelişen bu hasarlar; aktiviteyle artan derin bir ağrı, şişlik, eklemde takılma ve kilitlenme gibi yaşam kalitesini düşüren şikayetlere neden olur. Tedavi, hasarın evresine ve büyüklüğüne bağlı olarak aktivite düzenlemesi, fizik tedavi ve PRP gibi biyolojik enjeksiyonlardan, mikrofraktür veya kıkırdak nakli gibi ileri cerrahi girişimlere kadar geniş bir yelpazede kişiye özel olarak planlanır.

Ayak Bileği Kıkırdak Dokusu Vücudumuz İçin Neden Bu Kadar Önemlidir?

Ayak bileği eklemi, temel olarak üç kemiğin (kaval kemiği-tibia, baldır kemiği-fibula ve aşık kemiği-talus) bir araya geldiği bir makara sistemidir. Bu sistemin sorunsuz işlemesi için kemiklerin eklem yüzeylerini kaplayan kıkırdağın iki hayati görevi vardır. Birincisi, eklem hareketleri sırasında kemiklerin birbirine sürtünmesini engelleyerek inanılmaz derecede düşük bir sürtünme katsayısı yaratmaktır. Bu sayede eklem, neredeyse hiç enerji kaybı olmadan, akıcı ve ağrısız bir şekilde hareket edebilir. İkinci önemli görevi ise bir şok emici gibi çalışmaktır. Yürüdüğümüzde vücut ağırlığımızın katbekat fazlası, koştuğumuzda ise çok daha fazlası ayak bileğimize biner. Kıkırdak dokusu, esnek yapısı sayesinde bu yükleri emer ve kemiklere zarar gelmesini engeller.

Bu dokunun belki de en kritik ve onu bu kadar özel kılan özelliği, kendi kendini iyileştirme yeteneğinin yok denecek kadar az olmasıdır. Bunun sebebi, cildimiz veya kaslarımız gibi kan damarları tarafından beslenmemesidir. Kıkırdak, besinini eklemin içindeki “sinoviyal sıvı” adı verilen özel bir sıvıdan ve hareket sırasında oluşan basınç değişikliklerinin yarattığı pompalama etkisiyle alır. Kan damarı ağına sahip olmaması, bir yaralanma olduğunda iyileşme hücrelerinin ve onarım faktörlerinin hasarlı bölgeye ulaşamaması anlamına gelir. İşte bu yüzden bir kıkırdak hasarı oluştuğunda, zamanla kendi kendine iyileşmesini beklemek yerine, bu sorunu çözmeye yönelik aktif bir tedavi yaklaşımı benimsemek zorunlu hale gelir.

Ayak Bileği Kıkırdak Hasarının Arkasındaki Sebepler Nelerdir?

Pek çok insan kıkırdak sorunlarının sadece yaşlanmayla ilgili olduğunu düşünse de ayak bileği özelinde durum oldukça farklıdır. Diz ekleminin aksine, ayak bileğindeki kıkırdak hasarlarının büyük bir çoğunluğu yaşa bağlı aşınma ve yıpranmadan ziyade, geçirilmiş travmalar sonucu ortaya çıkar. “Basit bir burkulma” diye önemsenmeyen bir yaralanma bile, aslında kıkırdak yüzeyinde ciddi ve kalıcı bir hasarın başlangıcı olabilir. Kıkırdak hasarına zemin hazırlayan başlıca risk faktörleri ve nedenler şunlardır:

• Ani travmalar (özellikle ayak bileği burkulmaları)
• Tekrarlayan küçük darbeler (mikrotravmalar)
• Kronik eklem gevşekliği (instabilite)
• Eklemdeki hizalama sorunları
• Geçirilmiş eklem kırıkları
• Aşırı kilo (obezite)
• Bazı romatizmal hastalıklar

Bu listelenen faktörler arasında en sık karşılaştığımız senaryo, ayak bileği burkulmalarıdır. Burkulma sırasında aşık kemiği (talus), kaval kemiğinin (tibia) kenarına çarparak hem kıkırdakta hem de altındaki kemikte bir ezilme veya kırılma yaratabilir. Bu duruma “osteokondral lezyon” (OKL) adını veriyoruz. Hastaların çoğu, burkulma sonrası ağrının geçmesini bekler ancak haftalar, hatta aylar sonra bile devam eden derin bir sızlama, altta yatan bir kıkırdak hasarının habercisi olabilir. Benzer şekilde sürekli tekrarlayan burkulmalar sonucu eklemde gelişen gevşeklik (instabilite), her adımda eklemin anormal hareket etmesine ve kıkırdağın zamanla adeta zımparalanarak aşınmasına neden olur. Bu nedenle iyileşmeyen veya sürekli tekrarlayan ayak bileği sorunlarında akla ilk olarak bir kıkırdak problemi gelmelidir.

Ayak Bileği Kıkırdak Zedelenmesinin Tipik Belirtileri Nelerdir?

Ayak bileği kıkırdak hasarının belirtileri ilk başlarda hafif ve belirsiz olabilir, ancak zamanla hasar ilerledikçe daha belirgin hale gelir. Hastaların hekime başvurmasına neden olan en yaygın şikayetler, genellikle eklemde bir şeylerin “yolunda gitmediği” hissidir. Eğer aşağıdaki belirtilerden bir veya birkaçını yaşıyorsanız, altta yatan bir kıkırdak sorununuz olabilir.

Ayak bileği kıkırdak hasarının en sık görülen belirtileri:

• Derin ve sızlayıcı ağrı
• Aktiviteyle artan şişlik
• Eklemde takılma hissi
• Kilitlenme
• “Klik” veya “pop” sesleri
• Hareket kısıtlılığı
• Güvensizlik veya boşluk hissi

Ağrı genellikle en temel belirtidir ve hastalar bunu “ayak bileğimin derinlerinde bir şey batıyor” veya “kemiklerim sızlıyor” şeklinde tarif eder. Bu ağrı, dinlenirken azalır, ancak üzerine basınca veya uzun süre ayakta kalınca şiddetlenir. Şişlik ise genellikle aktivite sonrası ortaya çıkan, eklemin içindeki bir soruna vücudun verdiği bir iltihabi yanıttır.

Asıl önemli ve tanıya götüren belirtiler ise “mekanik semptomlar” olarak adlandırdığımız takılma, kilitlenme ve ses gelmesidir. Takılma, hareket sırasında bir anlık bir engelle karşılaşma hissidir. Kilitlenme ise daha ciddidir; eklem belli bir pozisyonda sıkışır kalır ve hasta küçük bir manevra yapmadan eklemini hareket ettiremez. Bu belirtiler genellikle, hasar görmüş kıkırdak veya kemik parçasının yerinden koparak eklem içinde serbest bir cisme (“eklem faresi”) dönüştüğünü gösterir. Bu serbest parça, eklem hareketleri sırasında araya sıkışarak hem bu hislere neden olur hem de sağlam kıkırdak yüzeylerini çizerek hasarı daha da büyütür. Bu nedenle mekanik semptomların varlığı, genellikle daha acil bir tedavi gerekliliğine işaret eder.

Bir Hekim Ayak Bileği Kıkırdak Hasarını Nasıl Teşhis Eder?

Doğru tedavinin ilk ve en önemli adımı, doğru tanıdır. Kıkırdak hasarının teşhisi, adeta bir dedektif gibi ipuçlarını bir araya getirmeyi gerektiren üç aşamalı bir süreçtir.

Hastanın Hikayesini Dinlemek (Anamnez)

Bu süreç sizinle yapacağımız detaylı bir görüşme ile başlar. Şikayetlerinizin ne zaman ve nasıl başladığı, ilk yaralanmanın şekli, ağrının karakteri (ne zaman artıyor, ne zaman azalıyor), takılma veya kilitlenme gibi hislerin olup olmadığı, daha önce geçirdiğiniz tedaviler gibi tüm detaylar, teşhisin ilk ipuçlarını verir.

Detaylı Fizik Muayene

Sonrasında, ayak bileğinizin dikkatli bir fizik muayenesi yapılır. Yürüyüşünüz gözlemlenir, eklemde şişlik, şekil bozukluğu veya hassasiyet olup olmadığı kontrol edilir. Ayak bileğinizin hareket açıklığı (aşağı-yukarı, içe-dışa bükme) hem sizin aktif hareketlerinizle hem de bizim pasif olarak yaptırdığımız hareketlerle değerlendirilir. Bağlardaki olası bir gevşekliği anlamak için özel testler uygulanır. Muayene sırasında, özellikle hassasiyetin nerede yoğunlaştığı, olası bir kıkırdak hasarının yeri hakkında bize değerli bilgiler sunar.

Görüntüleme Yöntemleri

Fizik muayene bulguları bir kıkırdak hasarından şüphelenmemize neden olursa, tanıyı kesinleştirmek ve hasarın boyutunu net bir şekilde görmek için görüntüleme yöntemlerine başvururuz.

Röntgen (X-ray): Genellikle ilk istenen tetkiktir. Kırıkları, kemik çıkıntılarını veya ileri evre kireçlenmeyi gösterebilir. Ancak kıkırdak yumuşak bir doku olduğu için röntgen filmlerinde görünmez. Bu yüzden ayak bileği ağrısı olan bir hastanın röntgeninin “temiz” çıkması, kıkırdağının sağlam olduğu anlamına gelmez.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Ayak bileği kıkırdak hasarlarının teşhisinde “altın standart” olarak kabul edilen yöntemdir. MRG, bize eklemin içini adeta üç boyutlu olarak gösterir. Kıkırdağın kalınlığını, yüzeyindeki düzensizlikleri, kopmuş bir parça olup olmadığını, kıkırdağın altındaki kemikte ödem (kemik iliği ödemi) veya kist gelişip gelişmediğini net bir şekilde ortaya koyar. Uygulanacak tedavi yönteminin seçimini (ameliyatsız tedavi, mikrofraktür, kıkırdak nakli vb.) doğrudan etkileyen en önemli yol haritamızdır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Özellikle kemik yapısını çok detaylı değerlendirmek, kistlerin sınırlarını görmek veya karmaşık kırıklar sonrası planlama yapmak için gerekebilir. Bazen, özellikle karmaşık vakalarda, hem MRG hem de BT’den faydalanarak en doğru cerrahi stratejiyi belirleriz.

Ameliyattan Önce Denenebilecek Ayak Bileği Kıkırdak Tedavisi Yöntemleri Var mıdır?

Kesinlikle evet. Her ayak bileği kıkırdak hasarı hemen ameliyat masası anlamına gelmez. Özellikle erken evrede yakalanan, küçük boyutlu, stabil (yerinden oynamayan) ve mekanik semptomlara (takılma, kilitlenme gibi) yol açmayan lezyonlarda, öncelikli hedefimiz ameliyatsız yöntemlerle hastanın şikayetlerini gidermektir. Bu tedavilerin temel amacı, hasarlı kıkırdağı tamamen yenilemekten ziyade, ağrıyı ve eklemdeki iltihabi reaksiyonu (enflamasyonu) kontrol altına almak, eklem fonksiyonlarını iyileştirmek ve hasarın ilerlemesini yavaşlatmaktır.

İlk aşamada uygulanan temel konservatif tedavi yöntemleri şunlardır:

• Aktivite düzenlemesi
• Buz uygulaması
• Ağrı kesici ve anti-enflamatuar ilaçlar
• Fizik tedavi ve egzersiz
• Ayak bileği breysleri veya bandajlama
• Kilo kontrolü

Bu yöntemler arasında özellikle fizik tedavi, uzun vadeli başarı için kilit bir role sahiptir. Fizik tedavinin amacı sadece basit egzersizler yapmak değil ayak bileği çevresindeki kasları (özellikle baldır ve bacak ön yüz kaslarını) güçlendirerek ve denge hissini (propriyosepsiyon) geliştirerek ekleme binen yükü azaltmak ve eklemi doğal bir korse gibi desteklemektir. Güçlü ve dengeli bir kas yapısı, hasarlı kıkırdağın üzerindeki stresi azaltarak hem ağrının hafiflemesine yardımcı olur hem de gelecekteki olası yaralanmaların önüne geçer.

Ayak Bileği Kıkırdak Sorunlarında Kullanılan Enjeksiyonlar Nelerdir?

Fizik tedavi ve diğer genel yöntemlerin yeterli olmadığı durumlarda, semptomları daha etkin bir şekilde kontrol altına almak için eklem içi enjeksiyon tedavileri bir seçenek olabilir. Bu enjeksiyonlar, hasarlı kıkırdağı onarmaktan çok, eklemin içindeki biyolojik ortamı iyileştirmeye ve ağrıyı azaltmaya yöneliktir.

Kortikosteroid (Kortizon) Enjeksiyonları: Eklem içine yapıldığında, bölgedeki iltihabi reaksiyonu ve şişliği çok güçlü bir şekilde baskılar. Bu sayede ağrıda hızlı bir rahatlama sağlar. Ancak bu etki geçicidir (genellikle birkaç hafta ila birkaç ay sürer) ve kortizonun kendisi uzun vadede ve sık yapıldığında kıkırdak dokusuna zarar verebileceği için kullanımı sınırlıdır. Genellikle şiddetli ağrı alevlenmelerini bastırmak veya cerrahi öncesi hastayı rahatlatmak için bir “köprü tedavisi” olarak düşünülebilir.

Hyaluronik Asit Enjeksiyonları (Viskosuplementasyon): Sağlıklı eklem sıvısının ana bileşenlerinden biri olan hyaluronik asitin sentetik formlarının eklem içine enjekte edilmesidir. Bu tedavi, halk arasında “horoz ibiği iğnesi” veya “eklem sıvısı takviyesi” olarak da bilinir. Amacı, eklemin kayganlığını artırmak, sürtünmeyi azaltmak ve bir miktar şok emici görevi görerek ağrıyı hafifletmektir. Diz eklemindeki kadar yaygın olmasa da ayak bileği kireçlenmesinin erken evrelerinde bazı hastalarda fayda sağlayabilir.

Trombositten Zengin Plazma (PRP) Enjeksiyonları: Bu yöntemde hastanın kendi kolundan alınan az bir miktar kan, özel bir santrifüj cihazından geçirilerek trombosit adı verilen pıhtılaşma ve iyileşme hücreleri açısından zengin bir plazma elde edilir. Trombositler, içlerinde çok sayıda doku onarımını başlatan “büyüme faktörü” barındırır. Elde edilen bu zengin plazmanın hasarlı kıkırdak bölgesine veya eklem içine enjekte edilmesinin amacı, vücudun kendi doğal iyileşme mekanizmalarını tetiklemek ve bölgedeki onarım sürecini hızlandırmaktır.

Kök Hücre / Kemik İliği Aspirat Konsantresi (BMAC) Enjeksiyonları: Rejeneratif tıbbın en ileri uygulamalarından biridir. Bu yöntemde genellikle hastanın leğen kemiğinden (kalça) lokal anestezi ile alınan kemik iliği, özel işlemlerden geçirilerek mezenkimal kök hücreler ve diğer onarıcı faktörler açısından konsantre hale getirilir. Kök hücreler, vücudumuzdaki “ana” hücrelerdir ve uygun ortamda kıkırdak dahil olmak üzere farklı dokulara dönüşebilme potansiyeline sahiptirler. Bu konsantrenin eklem içine enjekte edilmesiyle, hasarlı bölgede bir kıkırdak rejenerasyonu (yenilenmesi) başlatılması hedeflenir. Bu tedaviler umut verici olsa da etkinlikleri ve hangi hasta grubunda en iyi sonuçları verdikleri konusundaki bilimsel araştırmalar halen devam etmektedir.

Büyük Ayak Bileği Kıkırdak Hasarları İçin Hangi ‘Kıkırdak Nakli’ Teknikleri Uygulanır?

Kıkırdak hasarı büyükse, altta yatan kemikte kist gibi ciddi bir sorun varsa veya mikrofraktür gibi yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda, hasarlı bölgeyi tamamen yeni ve sağlıklı bir kıkırdak dokusuyla değiştirmeyi amaçlayan daha kapsamlı “restoratif” (onarıcı) cerrahiler gündeme gelir. Bu yöntemler hasarlı bölgeye adeta “kıkırdak nakli” yapılması esasına dayanır.

Osteokondral Otogreft Transferi (OATS / Mozaikplasti): Bu yöntemi, bahçenizdeki çimlerin seyreldiği bir bölgeye, bahçenin başka bir yerinden aldığınız sağlam çim kalıplarını taşımaya benzetebiliriz. Ameliyat sırasında, hastanın kendi diz ekleminin yük taşımayan bir kenarından, üzerinde sağlıklı kıkırdak bulunan silindir şeklinde kemik-kıkırdak parçaları (greftler) alınır. Bu sağlıklı “tıkaçlar”, ayak bileğindeki hasarlı bölgeye, tıpkı bir mozaik deseni oluşturur gibi, yan yana dizilerek nakledilir. Bu yöntemin en büyük avantajı, hasarlı bölgeyi canlı, sağlam ve biyomekanik olarak en üstün kalite olan orijinal hyalin kıkırdakla değiştirmesidir. Özellikle genç ve aktif hastalarda, uzun vadeli ve kalıcı sonuçlar sunma potansiyeli çok yüksektir. Dezavantajı ise greft alınan diz bölgesinde bir miktar rahatsızlık hissedilebilmesidir.

Osteokondral Allogreft Transplantasyonu (Donörden Nakil): Kıkırdak hasarının çok büyük olduğu ve hastanın kendi dizinden yeterli greft alınamayacağı durumlarda bu yöntem tercih edilir. Bu teknikte, özel doku bankalarından temin edilen ve ölen bir kişiden (kadavra donör) alınmış taze kemik-kıkırdak dokusu (allogreft), hastanın hasarlı bölgesine nakledilir. Bu yöntem hastanın kendi vücuduna ikinci bir cerrahi kesi yapılmasını engeller ve çok geniş alanları tek parça halinde onarma imkanı sunar. Dezavantajları arasında uygun dokunun bulunmasının zaman alabilmesi ve maliyetinin yüksek olması sayılabilir.

Otolog Kondrosit İmplantasyonu / Matriks İlişkili Kondrosit İmplantasyonu (ACI/MACI): Bu iki aşamalı, yüksek teknoloji gerektiren bir “hücre ekimi” yöntemidir. İlk ameliyatta (genellikle kapalı yöntemle), hastanın sağlıklı kıkırdak bölgesinden çok küçük bir parça alınır. Bu parça, özel bir laboratuvara gönderilir. Laboratuvarda, bu dokudan ayrıştırılan kıkırdak hücreleri (kondrositler), özel besi ortamlarında 3-6 hafta boyunca çoğaltılarak milyonlarca hücre elde edilir. İkinci ameliyatta ise bu laboratuvarda üretilmiş yeni ve taze hücreler, hasarlı bölgeye özel bir zar (matriks) üzerine serilerek veya bir yamanın altına enjekte edilerek “ekilir”. Vücudun bu ekilen hücreleri kullanarak zamanla yeni ve sağlıklı bir kıkırdak dokusu oluşturması hedeflenir. Özellikle başka hiçbir yöntemin uygun olmadığı çok geniş kıkırdak kayıplarında bir seçenek olarak gündeme gelir.