Patella kırığı; diz ekleminin önünde yer alan, uyluk kaslarının gücünü kaval kemiğine ileterek bacağın düzleşmesini sağlayan ve biyomekanik açıdan hayati öneme sahip olan diz kapağı kemiğinin bütünlüğünün bozulmasıdır. Tıbbi literatürde vücudun en büyük sesamoid kemiği olarak tanımlanan patellanın kırılması, genellikle sert zeminlere düşme veya trafik kazaları gibi yüksek enerjili travmalar sonucunda meydana gelir. Bu yaralanma, sadece koruyucu bir kemiğin hasar görmesi değil yürüme ve merdiven çıkma gibi temel fonksiyonları sağlayan kaldıraç mekanizmasının (ekstansör sistem) devre dışı kalması anlamına gelir. Hareket kısıtlılığına ve ciddi fonksiyon kaybına yol açan bu durum ortopedik travmatolojinin en kritik yaralanmaları arasında yer alır.
Yazı İçeriği
Patella Kırığı Vücudumuzda Hangi Görevleri Üstlenir?
Diz kapağının vücuttaki rolünü anlamak, neden bu kırıkların bu kadar önemli olduğunu kavramanın ilk adımıdır. Patella, yukarıdan gelen çok güçlü uyluk kasları (kuadriseps) ile aşağıdan kaval kemiğine yapışan tendon arasında stratejik bir köprü vazifesi görür. Bu konumlanma kesinlikle tesadüfi değildir ve mühendislik harikası bir biyomekanik amaca hizmet eder.
Bu kemiğin temel görevi, kas gücünün verimliliğini artırmaktır. Bir tahterevalli veya kaldıraç sistemindeki destek noktası gibi çalışır. Uyluk kasının tendonunu dizin dönme merkezinden uzaklaştırarak, kasın kaldıraç kolunu uzatır. Bu basit fizik kuralı sayesinde, dizimizi düzleştirmek veya bir adım atmak için harcamamız gereken enerji miktarı ciddi oranda azalır. Eğer diz kapağımız olmasaydı veya işlevini yitirseydi, bacağımızı düz tutabilmek için şu an sahip olduğumuzdan çok daha devasa ve güçlü kaslara ihtiyaç duyardık. Dolayısıyla patella kırığı oluştuğunda, sadece bir kemik kırılmamış olur; vücudun en önemli güç tasarruf sistemi ve hareket mekanizması çökmüş olur. Bu bağlantının kopması, hastanın adım atmasını imkansız hale getirebilir.
Patella Kırığı Nasıl Meydana Gelir?
Patella kırıkları, tüm iskelet sistemi kırıklarının yaklaşık yüzde birini oluşturur ve genellikle iki ana mekanizma üzerinden gelişir. Birincisi ve en sık karşılaşılanı doğrudan darbedir. Sert bir zemine düşme, spor sırasında dize alınan sert bir tekme veya trafik kazalarında dizin araç ön paneline çarpması bu gruba girer. Bu tür “direkt travma” durumlarında, kemik genellikle tek bir yerden kırılmaz; çok parçalı, hatta tuz buz olmuş bir görüntü sergileyebilir. Ayrıca cildin ince olduğu bu bölgede, darbenin şiddetiyle cilt bütünlüğü bozulabilir ve açık kırıklar meydana gelebilir.
İkinci oluşum mekanizması ise dolaylı yaralanmadır. Burada dize doğrudan bir cisim çarpmaz. Kişi düşmek üzereyken dengesini sağlamak için aniden hamle yaptığında veya zıplama sırasında, uyluk kası o kadar şiddetli kasılır ki patella bu çekme kuvvetine dayanamaz ve ortadan ikiye ayrılır. Biz buna “eksantrik yüklenme” adını veririz. Bu tip yaralanmalarda kırık hattı genellikle enine olur ve kemik iki ana parçaya bölünür. Bu senaryoda kemik parçaları birbirinden uzaklaşmaya çok meyillidir çünkü kaslar üstteki parçayı yukarı doğru çekmeye devam eder.
Patella Kırığı Belirtileri Nelerdir?
Bir patella kırığı meydana geldiğinde vücut buna çok hızlı ve gürültülü bir tepki verir. Hasta genellikle yaralanma anında dizinin ön kısmında keskin ve şiddetli bir ağrı hisseder. Ancak klinik olarak bizim için çok daha belirleyici olan bazı işaretler vardır. Kırık oluştuktan çok kısa bir süre sonra diz bölgesinde ciddi bir şişlik meydana gelir. Bu şişlik, kırılan kemik uçlarından eklem içine sızan kanın oluşturduğu hematomdur.
Hastaların sıklıkla yaşadığı temel belirtiler şunlardır:
- Şiddetli diz önü ağrısı
- Hızlı gelişen şişlik
- Diz çevresinde morarma
- Yürüyememe
- Dizi bükememe
- Dokunma ile hassasiyet
- Diz kapağında şekil bozukluğu
Bu belirtilerin ötesinde, bir ortopedi uzmanı olarak baktığımız en kritik nokta “fonksiyon kaybı”dır. Muayene sırasında hastadan beklediğimiz en önemli hareket, bacağını hiç bükmeden düz bir şekilde havaya kaldırmasıdır. Eğer hasta bunu yapamıyorsa, bu durum dizin düzleştirme mekanizmasının (ekstansör mekanizma) tamamen koptuğunu gösterir. Bu bulgu, basit bir ağrıdan çok daha fazlasını ifade eder ve tedavi planımızı doğrudan etkileyen en önemli klinik işarettir.
Patella Kırığı Teşhisi İçin Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?
Doğru bir tedavi planı oluşturabilmek için kırığın haritasını eksiksiz çıkarmak gerekir. Bunun için teknolojinin sunduğu farklı görüntüleme yöntemlerini kombine bir şekilde kullanırız. İlk başvuruda standart olarak röntgen (direkt grafi) çekilir. Röntgen filmleri, kırığın varlığını, yerini ve parçaların birbirinden ne kadar ayrıldığını genel hatlarıyla gösterir. Çoğu basit kırıkta bu yeterli olabilir ancak detayları görmek için her zaman kafi değildir.
Özellikle parçalı kırıklarda ve cerrahi planlamada Bilgisayarlı Tomografi (BT) devreye girer. Röntgen iki boyutlu bir gölge gibiyken, BT bize kemiğin üç boyutlu mimarisini sunar. Kırık parçalarının eklem yüzeyinde ne kadar çökme yaptığını, alt uçta gözden kaçabilecek küçük parçalanmalar olup olmadığını en net BT ile görürüz. Yapılan bilimsel çalışmalar röntgen sonrası çekilen BT’nin, cerrahın tedavi kararını neredeyse hastaların yarısında değiştirdiğini göstermiştir. Bu da karmaşık kırıklarda BT’nin ne kadar vazgeçilmez olduğunu kanıtlar.
Bazı durumlarda ise Manyetik Rezonans (MR) görüntülemeye ihtiyaç duyarız. Eğer röntgende kırık hattı net seçilemiyorsa ancak hastanın şikayetleri devam ediyorsa (gizli kırık şüphesi), MR çok hassas bir tanı aracıdır. Ayrıca MR, sadece kemiği değil; kıkırdak dokusunu, bağları ve tendonları da gösterdiği için, kırığa eşlik eden yumuşak doku yaralanmalarını tespit etmekte altın standarttır.
Patella Kırığı Sınıflandırması Nasıl Yapılır?
Biz hekimler, kırıkları tanımlarken evrensel bir dil kullanmayı tercih ederiz. Bu sayede dünyanın her yerindeki meslektaşlarımızla aynı tanımı konuşabiliriz. Patella kırıkları için AO/OTA sınıflandırması kullanılır. Bu sistem, kırığın eklem yüzeyiyle olan ilişkisine ve parçalanma şiddetine göre üç ana gruba ayrılır.
Sınıflandırmada kullanılan ana gruplar şunlardır:
- Eklem dışı kırıklar (Tip A)
- Kısmi eklem içi kırıklar (Tip B)
- Tam eklem içi kırıklar (Tip C)
Tip A kırıklar, genellikle kemiğin uç kısımlarından kopmalar şeklindedir ve ana eklem yüzeyini etkilemez. Tip B kırıklar, eklem yüzeyine ulaşır ancak kemiği boydan boya ayırmaz; genellikle dikey çatlaklar olarak görülür. En ciddi grup olan Tip C ise, kırık hattının eklem yüzeyini tamamen böldüğü ve genellikle çok parçalı olduğu durumlardır. Eklem yüzeyindeki kıkırdak yapının bozulması, ileride kireçlenme riskini artırdığı için bu grup, cerrahi ustalığın en çok gerektiği kategoridir.
Patella Kırığı Tedavisinde Ameliyatsız Yöntemler Mümkün müdür?
Her patella kırığı mutlaka ameliyat gerektirmez. Karar verme sürecimiz, röntgen görüntüsünden ziyade hastanın fonksiyonel durumuna ve kırığın yapısına dayanır. Eğer kırık parçaları yerinden oynamamışsa (ayrışmamışsa) ve daha da önemlisi, hasta bacağını düz bir şekilde havaya kaldırabiliyorsa, bu bizim için çok iyi bir haberdir. Bu durum dizin ana motoru olan ekstansör mekanizmanın hala sağlam olduğunu gösterir.
Bu kriterleri sağlayan hastalarda ameliyatsız (konservatif) tedavi uygulanabilir. Tedavinin temeli, dizi düz pozisyonda tutarak kemiğin kaynamasına izin vermektir. Bunun için uzun bacak alçıları veya kilitli dizlikler kullanılır. Dizlik, dizin bükülmesini engelleyerek kırık uçlarının birbirinden uzaklaşmasını önler. İyileşme süresi genellikle altı ila sekiz hafta arasındadır. Bu süreçte hastanın yük verip veremeyeceği kırığın tipine göre belirlenir. Bazı durumlarda hemen üzerine basmaya izin verilirken, bazı durumlarda kemiği korumak için bir süre koltuk değneği kullanımı gerekebilir.
Patella Kırığı Ameliyatı Hangi Durumlarda Zorunludur?
Cerrahi müdahale kararı keyfi bir tercih değil biyomekanik kuralların getirdiği bir zorunluluktur. Ameliyatın temel amacı, bozulmuş olan eklem yüzeyini pürüzsüz hale getirmek ve kopan bağ mekanizmasını onarmaktır. Eğer bu onarım yapılmazsa, hasta ömür boyu dizini kullanamama veya çok erken yaşta ciddi kireçlenme sorunlarıyla karşı karşıya kalabilir.
Cerrahiyi zorunlu kılan durumlar şunlardır:
- Düz bacak kaldırma testinin yapılamaması
- Eklem yüzeyinde basamaklaşma olması
- Kırık parçalarının birbirinden ayrışması
- Açık kırık varlığı
Özellikle kırık parçaları arasında 2-3 milimetreden fazla seviye farkı (basamaklaşma) varsa veya parçalar birbirinden 4 milimetreden fazla ayrılmışsa, kemiğin bu mesafeden kendi kendine sağlıklı kaynaması mümkün değildir. Ayrıca “açık kırık” dediğimiz, kemiğin cildi yırtıp dış ortamla temas ettiği durumlarda, enfeksiyon riskini önlemek için acil temizlik ve cerrahi sabitleme hayati önem taşır.
Patella Kırığı Ameliyatında Hangi Teknikler Kullanılır?
Ameliyatta hedefimiz, kırılan parçaları bir yapboz gibi milimetrik olarak eski yerine oturtmak (anatomik redüksiyon) ve kemik kaynayana kadar onları orada sarsılmaz bir şekilde tutmaktır. Bunu sağlamak için farklı teknikler ve implantlar kullanırız. Ayrıca kemik tespiti kadar önemli olan bir diğer aşama, yırtılan yan bağ dokularının (retinakulum) dikilmesidir. Bu dokular onarılmazsa dizin dengesi sağlanamaz.
Yaygın kullanılan cerrahi teknikler şunlardır:
- Gergi bandı tekniği
- Plak ve vida ile tespit
- Parsiyel patellektomi
- Total patellektomi
Gergi Bandı Tekniği (Tension Band Wiring): Uzun yıllardır kullanılan geleneksel bir yöntemdir. Kemiğin içine paralel teller (K-teli) gönderilir ve bunların etrafına sekiz rakamı çizecek şekilde çelik bir kablo sarılır. Bu teknik, fizik kurallarını lehimize kullanır: Diz büküldüğünde oluşan ayırma kuvvetini, kırık hattında sıkıştırma kuvvetine dönüştürerek kaynamayı teşvik eder. Başarılı bir yöntemdir ancak tellerin cilt altında rahatsızlık yaratma ihtimali yüksektir.
Plak ile Tespit: Son yıllarda, özellikle çok parçalı kırıklarda modern plakların kullanımı giderek artmaktadır. Özel tasarımlı, düşük profilli (ince) plaklar, kemik parçalarını bir arada tutmada tellere göre daha üstün bir stabilite sağlar. Araştırmalar, plak kullanılan hastalarda implant batması şikayetinin çok daha az olduğunu ve ikinci bir ameliyat riskinin düştüğünü göstermektedir.
Patellektomi (Kemiğin Çıkarılması): Biz cerrahlar için patellayı korumak her zaman birincil önceliktir. Ancak kemik tamir edilemeyecek kadar parçalanmışsa (tuz buz olmuşsa), mecburen parçaların bir kısmı veya tamamı çıkarılabilir. Sadece bir parça çıkarılırsa buna “parsiyel patellektomi” denir ve tendon kalan kemiğe dikilir. Kemiğin tamamının çıkarılması (total patellektomi) ise en son çaredir ve dizin gücünde ciddi kayıplara yol açar.
Patella Kırığı Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?
Ameliyatın başarısı, sadece cerrahın ne kadar iyi iş çıkardığına değil aynı zamanda hastanın rehabilitasyon sürecine ne kadar uyum sağladığına bağlıdır. İyileşme süreci bir maraton gibidir; sabır ve disiplin gerektirir. Yaklaşık 6 ila 8 ay süren bu süreç belirli evrelere ayrılarak yönetilir.
İyileşme sürecinin evreleri şunlardır:
- Koruma dönemi
- Hareketlenme dönemi
- Güçlenme dönemi
- Fonksiyonel dönüş dönemi
İlk iki hafta (Koruma Dönemi), cerrahi sahanın iyileşmesi için kritiktir. Diz, kilitli bir dizlik ile tam düz pozisyonda tutulur. Hasta koltuk değneği kullanır ve yere sadece parmak ucuyla çok hafif basmasına izin verilir. Bu dönemde diz bükme hareketi çok kısıtlıdır, genellikle 30 dereceyi geçmemesi istenir. Amaç ödemi azaltmak ve yaranın sorunsuz kapanmasını sağlamaktır.
İkinci ve altıncı haftalar arası (Hareketlenme Dönemi), yumuşak dokuların iyileşmeye başladığı evredir. Yük verme miktarı kademeli olarak artırılır ancak yürürken dizlik hala kilitli kalmalıdır. En önemli hedef, diz bükme açısını her hafta artırarak altıncı haftanın sonunda 90 dereceye ulaşmaktır. Bu dönemde kasların “uyumasını” engellemek için izometrik egzersizlere ağırlık verilir.
Altıncı haftadan sonra (Güçlenme Dönemi), kemik kaynamasının belirginleştiği dönemdir. Artık hedef tam hareket açıklığıdır; yani dizin tamamen bükülüp açılabilmesi gerekir. Dizlik kullanımı sonlandırılır. Bisiklet, merdiven çıkma ve dirençli egzersizler başlar. Bu dönemde hastanın kendine güveni artar ancak aceleci davranmamak gerekir.
Patella Kırığı Sonrası Spora Dönüş Ne Zaman Olur?
Hastalarımızın en çok sorduğu sorulardan biri “Ne zaman koşabilirim?” veya “Ne zaman maça çıkabilirim?” olmaktadır. Spora dönüş için sadece takvimdeki sürenin dolması yetmez; vücudun buna hazır olduğunu kanıtlaması gerekir. Genellikle 4. aydan sonra koşu ve zıplama antrenmanlarına başlanır ancak tam dönüş için 6-8 ay gerekebilir.
Spora dönüş için baktığımız objektif kriterler şunlardır:
- Tam eklem hareket açıklığı
- Ağrısız hareket
- Denge kontrolü
- Yeterli kas gücü
Burada en kritik ölçüt “Kuadriseps İndeksi”dir. Ameliyatlı bacağın kas gücünü, sağlam bacağın gücüyle kıyaslarız. Yaralanan bacak, sağlam bacağın gücünün en az yüzde 90’ına ulaşmadan temas sporlarına veya yüksek efor gerektiren işlere dönüşe izin vermek, yeni bir sakatlığa davetiye çıkarmak olur.
Patella Kırığı Sonrası Karşılaşılabilecek Sorunlar Nelerdir?
Patella kırığı, eklem içini ilgilendiren ve yük taşıyan bir bölgede olduğu için, tedavi süreci ne kadar mükemmel olursa olsun bazı uzun vadeli etkiler bırakabilir. Gerçekçi beklentilere sahip olmak, hayal kırıklığını önlemek adına önemlidir. Hastaların yaklaşık yarısı “mükemmel” sonuç alırken, diğer yarısında hafif de olsa şikayetler kalıcı olabilir.
Sık karşılaşılan problemler şunlardır:
- İmplant batması ve ağrısı
- Diz hareketlerinde kısıtlılık
- Erken kireçlenme
- Kronik ön diz ağrısı
- Kas güçsüzlüğü
En sık gördüğümüz durum “semptomatik implant” yani platinlerin rahatsızlık vermesidir. Patella, üzerini örten sadece ince bir deri tabakasına sahip olduğu için, kullanılan teller veya vidalar cilt altında hissedilebilir, diz çökerken batma yapabilir. Bu durum tüm patella ameliyatlarının en yaygın komplikasyonudur. Kemik tamamen kaynadıktan sonra (genellikle 1 yıl sonra) basit bir operasyonla bu metallerin çıkarılması gerekebilir. Plak kullanılan modern tekniklerde bu oran daha düşük olsa da risk sıfır değildir.
Ayrıca eklem yüzeyindeki hasarın derecesine bağlı olarak ilerleyen yıllarda kireçlenme (artrit) gelişme riski, hiç kırılmamış bir dize göre daha yüksektir. Özellikle patellektomi (kemiğin alınması) yapılmış hastalarda dizin gücünde azalma ve instabilite daha sık görülür. Bu nedenle rehabilitasyon egzersizlerini bir yaşam tarzı haline getirmek ve diz çevresi kaslarını sürekli güçlü tutmak, bu riskleri minimize etmenin en etkili yoludur.
Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.
Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.
Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.
