Uyluk kemiği kırığı, kalça ekleminden diz eklemine kadar uzanan ve vücudun en uzun, en güçlü yapısı olan femurun anatomik bütünlüğünün bozulması durumudur. Tıbbi literatürde femur kırığı olarak adlandırılan bu ciddi ortopedik tablo kemik dokusunda meydana gelen basit bir ayrışmadan, çevre kas ve damar yapılarının da hasar gördüğü çok parçalı yaralanmalara kadar geniş bir yelpazeyi kapsar. Vücut ağırlığının taşınmasını imkânsız hale getiren ve bacak fonksiyonlarını tamamen durduran bu hasar, hayati fonksiyonları etkileyebilecek yoğun kanama riski taşıdığından, vakit kaybedilmeden profesyonel cerrahi müdahale ve ileri travma yönetimi gerektiren acil bir sağlık sorunudur.
Yazı İçeriği
Uyluk kemiği kırığı en sık kimlerde ve hangi sebeplerle görülür?
Ortopedi pratiğimizde uyluk kemiği kırıklarını incelerken karşımıza çok ilginç ve belirgin bir tablo çıkar. Bu kırıklar yaş ve oluş mekanizması açısından iki tamamen farklı uçta toplanır. Bir tarafta kemik yapısı gayet sağlam olan hayatının baharındaki genç insanlar yer alırken; diğer tarafta kemik kalitesi zamanla zayıflamış ileri yaş grubu hastalarımız bulunur. Genç nüfusta bu kemiği kırmak gerçekten zordur. Femur o kadar sağlamdır ki onu kırmak için çok ciddi bir şiddet gerekir. Genellikle yüksek hızla giden bir araç içindeki trafik kazaları, motosiklet kazaları veya çok yüksekten düşmeler gibi olaylar bu grubun ana sebepleridir.
Diğer grupta ise durum tam tersidir. İleri yaş, özellikle menopoz sonrası dönemdeki kadın hastalarımızda kemik erimesi (osteoporoz) nedeniyle kemikler o kadar hassaslaşır ki bazen sadece ayağın halıya takılması veya basit bir denge kaybı sonucu yere düşmek bile bu devasa kemiğin kırılmasına yol açabilir. Biz buna “kırılganlık kırığı” diyoruz. Bu durum aslında bize kemiğin içinin boşaldığını ve kalitesinin düştüğünü gösteren en önemli işarettir.
Bu iki ana grubun dışında kalan bazı özel durumlar şunlardır:
- Uzun süreli ilaç kullanımına bağlı gelişen kırıklar
- Kanser metastazı sonucu oluşan patolojik kırıklar
- Ağır sporcularda görülen stres kırıkları
- Askeri eğitim sırasındaki yorgunluk kırıkları
Uyluk kemiği kırığı oluştuğunda vücutta ne tür değişimler olur?
Bir uyluk kemiği kırıldığında, sadece kemik dokusu zarar görmez; etrafındaki yumuşak dokular da bu süreçten ciddi şekilde etkilenir. Uyluk bölgesi, vücudumuzun en güçlü kas grupları olan kuadriseps ve hamstring gibi kaslarla çevrilidir. Kırık gerçekleştiği anda, kemiğin bütünlüğü bozulduğu için bu güçlü kaslar kontrolsüz bir şekilde kasılır. Bu kasılma, kırık uçlarını birbirinin üzerine bindirebilir, kemiği açılı bir hale getirebilir veya bacağın kısalmasına neden olabilir. Dışarıdan bakıldığında bacağın duruşunda çok bariz bir şekil bozukluğu görülmesinin ana sebebi budur.
Ayrıca uyluk kemiği, kanlanması çok yoğun olan bir bölgedir ve kemiğin içindeki ilik kanalı kan yapımı açısından çok aktiftir. Kırık anında, özellikle gençlerde görülen yüksek enerjili travmalarda, kemik içinden ve çevre dokulardan ciddi miktarda kanama olur. Bu kanama bazen bir litrenin üzerine çıkabilir. Dışarıdan kan görünmese bile, bacağın içinde biriken bu kan, hastanın tansiyonunun düşmesine ve genel durumunun bozulmasına yol açabilir. Bu yüzden bu tür kırıklar sadece bir kemik sorunu değil tüm vücudu etkileyen sistemik bir olay olarak ele alınır.
Bu süreçte ortaya çıkan belirtiler şunlardır:
- Şiddetli ağrı
- Bacakta şekil bozukluğu
- Hareket kısıtlılığı
- Bacakta kısalık
- Ciddi şişlik
- Morarma
Uyluk kemiği kırığı tanısı koymak için hangi görüntüleme yöntemleri kullanılır?
Hasta acil servise geldiğinde önceliğimiz her zaman hayati fonksiyonların kontrolüdür. Ancak ortopedik değerlendirme aşamasına geçtiğimizde, kırığın nerede olduğunu ve karakterini anlamak için detaylı bir görüntüleme süreci başlatırız. İlk ve en temel basamak röntgen filmidir. Ancak burada sadece kırığın olduğu bölgeyi çekmek yetmez. Uyluk kemiği çok uzun olduğu için, kalça ekleminden diz eklemine kadar tüm kemiği içine alan boydan boya bir film çekmek zorundayız. Bazen uyluğun ortası kırıldığında, kalça ekleminde de gözden kaçabilen sinsi kırıklar oluşabilir. Bu yüzden geniş açılı bakmak hayati önem taşır.
Günümüzde teknolojinin ilerlemesiyle birlikte Bilgisayarlı Tomografi (BT) neredeyse her vaka için rutin hale gelmiştir. Röntgen bize iki boyutlu bir görüntü sunarken, tomografi kırığı üç boyutlu olarak incelememize olanak tanır. Özellikle eklem içine uzanan karmaşık kırıklarda, kemiğin kaç parçaya ayrıldığını ve bu parçaların nereye savrulduğunu milimetrik olarak görmek isteriz. Bu detaylar, ameliyatta kullanacağımız vidayı, plağı veya çiviyi seçmemizde bize yol gösterir. Manyetik Rezonans (MR) ise daha çok röntgende belli olmayan, çatlak şüphesi olan durumlarda veya yaşlı hastalarda nedeni açıklanamayan kalça ağrılarında gizli kırığı yakalamak için kullandığımız bir yöntemdir.
Görüntüleme yöntemleri şunlardır:
- Ön-arka röntgen grafileri
- Yan röntgen grafileri
- Tüm bacak grafileri
- Bilgisayarlı tomografi
- Manyetik rezonans görüntüleme
Çoklu travmalarda uyluk kemiği kırığı ameliyatı için doğru zamanlama nedir?
Trafik kazası gibi büyük travmalarla gelen hastalarda uyluk kemiği kırığı, genellikle tablonun sadece bir parçasıdır. Bu hastalarda akciğer yaralanmaları, karın içi kanamalar veya kafa travmaları da eşlik edebilir. İşte bu noktada cerrah olarak çok kritik bir karar vermemiz gerekir: Kırığı hemen mi ameliyat etmeliyiz, yoksa beklemeli miyiz?
Eskiden kırıkların hemen, hasta daha tam toparlanmadan ameliyat edilmesi gerektiği düşünülürdü. Ancak modern tıp bize “İlk Vuruş” ve “İkinci Vuruş” kavramlarını öğretti. Kaza anında vücut zaten büyük bir darbe (ilk vuruş) almıştır ve savunma sistemleri alarma geçmiştir. Eğer hasta fizyolojik olarak dengesizse, yani tansiyonu düşük, kanındaki asit oranı yüksek veya solunum sıkıntısı varsa, hemen büyük bir ameliyata girişmek vücuda kaldıramayacağı bir yük (ikinci vuruş) bindirir. Bu durum hastanın durumunun daha da kötüleşmesine yol açabilir.
Bu tür kritik hastalarda “Hasar Kontrol Ortopedisi” dediğimiz yöntemi uygularız. Amacımız mükemmel bir kemik onarımı değil hastanın hayatını kurtarmaktır. Kırık bölgesini geçici olarak sabitlemek için “eksternal fiksatör” adını verdiğimiz, dışarıdan takılan metal bir iskele sistemi kullanırız. Bu işlem hızlıdır, az kanatır ve hastayı yormaz.
Hasta yoğun bakımda toparlanıp, kan değerleri düzeldiğinde ve vücut dengesi yerine geldiğinde, asıl kalıcı ameliyatı yapmak için tekrar operasyona alırız. Eğer hasta kaza sonrası genel durumu iyiyse, o zaman ilk 24-36 saat içinde yapılan kesin tedavi en ideal sonuçları verir.
Ameliyatı erteleme kriterleri şunlardır:
- Düşük tansiyon
- Yüksek kan asidi
- Solunum yetmezliği
- Pıhtılaşma bozukluğu
- Kafa travması
Kalça bölgesine yakın uyluk kemiği kırığı nasıl tedavi edilir?
Uyluk kemiğinin kalçaya yakın üst ucu kırıldığında, tedavi stratejimiz tamamen hastanın yaşına, kemik kalitesine ve kırığın nerede olduğuna göre şekillenir. Bu bölge kırıklarını genel olarak iki ana başlıkta inceleriz: Kalça ekleminin kapsülü dışındaki “trokanterik” kırıklar ve kapsülün içindeki “boyun” kırıkları.
Trokanterik kırıklar, genellikle yaşlı nüfusta görülen ve kemik erimesiyle ilişkili kırıklardır. Bu bölge kanlanma açısından zengindir, bu yüzden kaynama potansiyeli yüksektir. Ancak buradaki temel sorun, kırığın parçalı ve dayanıksız olmasıdır. Bu kırıklarda “altın standart” tedavi yöntemimiz “Sefalomedüller Çivi” sistemleridir. Kemiğin iliği içine uzun bir metal çubuk yerleştiririz ve bu çubuğu boyun kısmına gönderdiğimiz büyük bir vida ile kilitleriz. Bu sistem, yükü kırık bölgeden alıp sağlam kemik şaftına aktarır. Hastanın hemen ertesi gün ayağa kalkıp tam yük vererek yürümesine olanak tanıdığı için bu yöntem vazgeçilmezdir.
Femur boynu kırıklarında ise durum daha ciddidir. Femur başını besleyen damarlar bu bölgeden geçer ve kırık anında bu damarların hasar görme riski çok yüksektir. Eğer hasta gençse, ne pahasına olursa olsun o kemik başını yaşatmak isteriz. Vidalarla kırığı yerine oturtur ve kaynamasını bekleriz. Ancak yaşlı hastalarda, damarların hasar görmesi ve kemik başının çürümesi riski çok yüksek olduğu için, onları aylarca yatağa bağlamamak adına farklı bir yol izleriz. Kırık parçayı çıkarıp yerine protez takmak (artroplasti) yaşlı hastalar için en güvenli yoldur. Hasta ameliyattan çıkar çıkmaz yürüyebilir.
Tedavi seçenekleri şunlardır:
- Sefalomedüller çivi
- Plak ve vida sistemleri
- Kanüllü vidalar
- Total kalça protezi
- Yarım kalça protezi
Uyluk kemiği kırığı şaft denilen orta kısımda ise yaklaşım nasıldır?
Uyluk kemiğinin gövdesi, yani şaft kısmı kırıldığında, dünyadaki tüm ortopedi otoritelerinin üzerinde anlaştığı tek bir tedavi yöntemi vardır: “İntramedüller Çivileme”. Bu yöntem biyomekanik açıdan kemiğin doğal yapısına en uygun olanıdır. Kemiğin içi boru gibidir ve biz bu borunun içine titanyumdan yapılmış sağlam bir çubuk yerleştirerek kırığı içeriden sabitleriz.
Bu ameliyat sırasında uyguladığımız “oyma” (reaming) işlemi çok önemlidir. Kemiğin içindeki kanalı özel aletlerle oyarak genişletiriz. Bu işlem iki büyük avantaj sağlar. Birincisi, kanal genişlediği için daha kalın ve daha dayanıklı bir çivi kullanabiliriz. İkincisi ve daha önemlisi, oyma işlemi sırasında çıkan kemik tozları kırık hattına dolarak doğal bir kemik aşılaması yapar ve o bölgedeki iyileştirici hücreleri uyandırır. Bilimsel çalışmalar oyularak yapılan çivilemelerin kaynama oranının çok daha yüksek olduğunu kanıtlamıştır.
Plak ve vida ile yapılan tespitler bu bölgede pek tercih edilmez çünkü üzerine binen yük çok fazladır ve plağın kırılma riski vardır. Çivi ise yükü kemiğin merkezinden taşıdığı için hastanın erkenden basıp yürümesine olanak tanır.
Çivileme yönteminin avantajları şunlardır:
- Yüksek kaynama oranı
- Erken yük verme imkanı
- Daha az enfeksiyon riski
- Daha küçük ameliyat izi
- Biyolojik iyileşme desteği
Dize yakın uyluk kemiği kırığı neden cerrahlar için zorludur?
Kemiğin dize yakın alt ucu, yani distal femur kırıkları, tedavisi en karmaşık yaralanmalardan biridir. Buradaki zorluk birkaç faktörden kaynaklanır. Birincisi, kemik bu bölgede genişler ve incelir; adeta bir yumurta kabuğu gibi kırılgan hale gelir. Özellikle yaşlı hastalarda vidaların bu zayıf kemiğe tutunması çok güçtür. İkincisi, kırık hatları sıklıkla diz ekleminin içine girer. Eklem yüzeyindeki milimetrik bir basamaklanma bile ileride kireçlenmeye ve şiddetli ağrılara neden olabilir.
Bu bölgede modern yaklaşımımız, dokuya saygılı “MIPO” tekniğidir. Cildi boydan boya açıp kemiğin beslenmesini bozmak yerine, küçük deliklerden plakları deri altından kaydırarak yerleştiririz. Ancak kemik kalitesi çok kötüyse, tek başına plak bazen yetersiz kalabilir. Son yıllarda popülerleşen ve benim de sıklıkla uyguladığım “Çivi-Plak Kombinasyonu” bu soruna müthiş bir çözüm sunar. Hem kemiğin içinden bir çivi hem de dışından bir plak koyarak kırığı adeta betonarme bir yapı gibi sağlamlaştırırız. Bu sayede yaşlı hastalar bile kırıkları henüz kaynamadan bacaklarına güvenle basabilirler.
Zorluk yaratan faktörler şunlardır:
- Zayıf kemik kalitesi
- Eklem içi parçalanma
- Kısa kemik segmenti
- Güçlü kas çekmeleri
- Damar yaralanma riski
İlaç kullanımına bağlı atipik uyluk kemiği kırığı nedir?
Tıpta bazen bir sorunu çözmeye çalışırken başka bir sorunla karşılaşabiliriz. Kemik erimesi (osteoporoz) tedavisinde kullanılan bifosfonat grubu ilaçlar, kemik yıkımını durdurarak kemiği sertleştirir. Ancak bu ilaçların 5 yıl veya daha uzun süre kullanımı, kemiğin doğal yenilenme döngüsünü aşırı baskılayabilir. Sonuç olarak kemik çok sert ama aynı zamanda “cam gibi” kırılgan bir hale gelir. Bu hastalarda, hiçbir travma olmadan veya çok basit bir hareketle uyluk kemiğinde “atipik kırık” dediğimiz özel bir kırık tipi gelişebilir.
Bu kırıklar genellikle geliyorum der. Hasta kırık oluşmadan aylar önce uyluğun ön yüzünde veya kasıkta, geçmeyen, künt bir ağrı hisseder. Bu aslında kemikteki stres çatlağının habercisidir. Tanı koyduğumuz anda ilk işimiz o ilacı hemen kesmektir. Eğer çatlak henüz tam kırığa dönüşmemişse bile, koruyucu amaçla kemiğin içine bir çivi yerleştirmek gerekebilir. Çünkü bu kemikler normal kemik gibi kolay iyileşmez, mutlaka desteklenmesi gerekir.
Uyarıcı belirtiler şunlardır:
- Uyluk ön yüz ağrısı
- Kasık ağrısı
- Uzun süreli ilaç öyküsü
- Korteks kalınlaşması
- Geçmeyen sızı
Uyluk kemiği kırığı ameliyatına rağmen kaynamazsa ne yapılır?
Ortopedi cerrahisinde “kaynamama” (nonunion), hem hasta hem de doktor için en istenmeyen durumlardan biridir. Her şey yolunda gitse bile, bazen biyolojik veya mekanik sebeplerle kemik uçları birleşmez. Eğer sorun mekanikse, yani kullanılan çivi ince geldiyse veya vidalar gevşediyse, çözüm genellikle “Değişim Çivilemesi”dir. Eski sistemi çıkarır, kemik kanalını daha geniş bir şekilde oyar ve daha kalın, daha sıkı bir çivi takarız. Bu işlem kemiğe yeniden bir canlanma sinyali gönderir.
Ancak sorun enfeksiyonsa, stratejimiz tamamen değişir. Enfeksiyonlu bir ortamda kemik kaynamaz. Bu durumda önceliğimiz kırığı kaynatmak değil mikrobu temizlemektir. Genellikle çok aşamalı bir tedavi gerekir. İlk ameliyatta ölü kemikleri ve implantları temizler, bölgeye antibiyotik salgılayan özel dolgular yerleştiririz. Enfeksiyon tamamen kuruduğunda, aylar sonra yeniden kemik birleştirme ameliyatı yaparız.
Kaynamama nedenleri şunlardır:
- Yetersiz sabitleme
- Enfeksiyon varlığı
- Yetersiz kanlanma
- Sigara kullanımı
- Metabolik hastalıklar
Uyluk kemiği kırığı sonrası iyileşme süreci ve ev bakımı nasıldır?
Ameliyat, tedavinin sadece yarısıdır; diğer yarısı ise ameliyat sonrası bakım ve rehabilitasyon sürecidir. Hastalarımızı taburcu ederken üzerinde en çok durduğumuz konu pıhtı oluşumunun önlenmesidir. Uyluk kemiği ameliyatları sonrası bacak toplardamarlarında pıhtı oluşma riski yüksektir. Bu pıhtı kopup akciğere giderse hayati tehlike yaratabilir. Bu yüzden hastalarımızın belirli bir süre (genellikle 1 ay) kan sulandırıcı iğne veya hap kullanmaları zorunludur.
Yük verme konusu ise tamamen yapılan ameliyata ve kemiğin durumuna bağlıdır. Eğer kemik kalitesi iyiyse ve sağlam bir çivileme yaptıysak, hastanın ağrıyı tolere edebildiği ölçüde basmasına izin veririz. Hatta erken yük verme, kemiğin kaynamasını hızlandırıcı bir etki yapar. Ancak çok parçalı ve eklemi ilgilendiren kırıklarda, kemik kaynayana kadar (yaklaşık 6-8 hafta) sadece parmak ucuyla dokunarak yürümeye izin verebiliriz.
Bir diğer merak edilen konu implantların çıkarılmasıdır. Genellikle bu metal parçalar ömür boyu kalacak şekilde tasarlanmıştır. Eğer hastada bir batma hissi, ağrı veya enfeksiyon gibi bir sorun yoksa durup dururken bu implantları çıkarmayı önermeyiz. Her çıkarma işlemi, kemik üzerinde yeni vida delikleri ve tekrar kırılma riski demektir.
Evde dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:
- Düzenli ilaç kullanımı
- Yara yeri bakımı
- Solunum egzersizleri
- Fizik tedavi hareketleri
- Beslenme düzeni
Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.
Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.
Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.
