Omuz kuşağının en yaygın travmatik yaralanması olan köprücük kemiği kırığı, genellikle omuz üzerine sert düşüşler veya trafik kazaları neticesinde kemiğin en zayıf olduğu orta hattan gerçekleşir. Şiddetli ağrı, omuz düşüklüğü, ciltte görülen şekil bozukluğu ve kolu kaldıramama durumu bu kırığın en tipik klinik belirtileridir. Tedavi yaklaşımı, kırık uçlarının yer değiştirme oranına göre belirlenir; çocuklarda ve hizası bozulmamış kırıklarda kol askısı ile ameliyatsız iyileşme standart iken, kemik uçlarının ayrıştığı veya kısaldığı yetişkin vakalarında kalıcı fonksiyon kaybını önlemek ve hızlı iyileşme sağlamak amacıyla cerrahi plak-vida tespiti uygulanır.
Yazı İçeriği
Köprücük Kemiği Kırığı Neden Bu Kadar Sık Görülür?
Köprücük kemiği kırıklarının bu denli yaygın olmasının temelinde, kemiğin kendine has anatomik yapısı yatar. Bu kemik düz bir sopa gibi değildir; yukarıdan bakıldığında “S” harfine benzer bir kıvrımı vardır. Bu kıvrımlı yapı kemiğin esnekliğini artırsa da bazı noktalarını zayıf hale getirir. Kemiğin en zayıf olduğu yer, tam orta noktasıdır. Zaten istatistiklere baktığımızda kırıkların çok büyük bir kısmının tam bu orta hattan gerçekleştiğini görüyoruz.
Kemiğin iki ucu, yani göğüs kafesine ve kürek kemiğine bağlanan kısımları, çok güçlü bağlarla korunur. Ancak orta kısım, bu güçlü bağ desteğinden yoksundur ve mekanik olarak savunmasızdır. Üstelik köprücük kemiği cildin hemen altındadır. Üzerini koruyan kalın bir kas tabakası veya yağ yastığı bulunmaz. Bu durum dışarıdan gelen darbelere karşı kemiği savunmasız bırakır. Omuza alınan sert bir darbe, kuvveti doğrudan kemiğe iletir ve kemik en zayıf olduğu orta noktadan, adeta bir dalın kırılması gibi ayrılır.
Köprücük Kemiği Kırığı Belirtileri Nelerdir?
Bir travma sonrası köprücük kemiğinde kırık oluştuğunda vücut buna çok net tepkiler verir. Hasta genellikle düşme veya çarpma anında kemikten gelen sesi duyabilir veya hissedebilir. Ancak klinik tabloda karşımıza çıkan belirtiler genellikle standarttır ve teşhisi oldukça kolaylaştırır. Hastalarımızın kliniğe başvurduğunda en sık dile getirdiği şikayetler şunlardır:
- Şiddetli ağrı
- Hareket kısıtlılığı
- Lokal hassasiyet
- Şişlik
- Morarma
- Şekil bozukluğu
- Krepitasyon
- Ciltte çadırlaşma
- Omuz düşüklüğü
Bu belirtiler arasında özellikle omuz düşüklüğü ve şekil bozukluğu çok tipiktir. Kırık uçları birbirinden ayrıldığında, cilt altında kemiğin ucu sivri bir şekilde yukarı doğru çıkabilir ve deriyi yukarı iterek bir çadır görünümü oluşturabilir. Bu durum hem ağrılıdır hem de estetik olarak hastayı endişelendiren bir görüntüdür.
Köprücük Kemiği Kırığı Hangi Mekanizmalarla Oluşur?
Kırığın oluşması için genellikle yüksek enerjili bir travma gerekir. Günlük hayattaki basit çarpmalar genellikle bu kemiği kırmaz. Kırık mekanizmalarını incelediğimizde, kuvvetin kemiğe nasıl iletildiği önemlidir. En sık karşılaştığımız senaryo, kolun gövdeye yapışık olduğu bir pozisyonda doğrudan omuz üzerine düşülmesidir. Bu durumda yerden gelen tepki kuvveti omuz başından girer, köprücük kemiği boyunca ilerler ve kemiği en zayıf yerinden bükerek kırar.
Bunun dışında dolaylı yoldan gelen kuvvetler de kırığa yol açabilir. Örneğin açık bir el üzerine düşüldüğünde, kuvvet el bileğinden kola, oradan da omuza iletilir ve köprücük kemiğinde patlamaya neden olabilir. Nadiren de olsa, epilepsi nöbetleri gibi durumlarda çok şiddetli kas kasılmaları bile kemiği kırmaya yetebilir. Köprücük kemiği kırığına zemin hazırlayan yaygın kaza türleri ise şunlardır:
- Bisiklet kazaları
- Motosiklet kazaları
- Futbol yaralanmaları
- Dövüş sporları
- Kayak kazaları
- Trafik kazaları
- Yüksekten düşmeler
- Binicilik kazaları
Kırık Sonrası Omuzda Neden Kısalık ve Deformite Oluşur?
Köprücük kemiği kırıldığında, parçaların yerinde durması neredeyse imkansızdır. Bunun sebebi omuz bölgesindeki güçlü kasların ve yerçekiminin kemik parçaları üzerinde kurduğu hakimiyettir. Bu biyomekanik kuvvetleri anlamak, neden bazı kırıkların kendi kendine düzgün kaynamayacağını anlamak için hayati önem taşır. Kırık gerçekleştiği anda omuz bölgesinde bir “halat çekme” yarışı başlar.
Kırılan kemiğin iç tarafı, yani boyuna yakın olan kısmı, boynumuzun yan tarafındaki güçlü kas grubu tarafından yukarıya doğru çekilir. Aynı anda, kemiğin dış tarafı, yani omuza yakın olan kısmı, hem kolun kendi ağırlığı hem de göğüs ve sırt kaslarının çekmesiyle aşağıya ve içe doğru kayar. Bu zıt yönlü kuvvetler sonucunda iki kemik ucu birbirinden ayrılır ve genellikle üst üste biner.
Sonuç olarak omuz genişliği daralır ve kemik kısalır. Bu kısalma ve yer değiştirme, basit bir omuz askısıyla düzeltilebilecek bir durum değildir. Çünkü hiçbir dış bandaj, vücudun en güçlü kaslarından bazılarının (göğüs ve sırt kasları gibi) uyguladığı çekme kuvvetini sürekli olarak yenebilecek güçte değildir. Bu yüzden kırık uçları deplase olduğunda, yani yer değiştirdiğinde, bu durum kalıcı bir şekil bozukluğuna adaydır.
Köprücük Kemiği Kırığı Teşhisinde Hangi Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?
Fizik muayene bize kırığın varlığı hakkında büyük ipuçları verse de tedavinin planlanması için detaylı bir radyolojik inceleme şarttır. Standart röntgen filmleri ilk aşamada çekilir ancak köprücük kemiği kırıklarında standart görüntüler bizi yanıltabilir. Çünkü standart ön-arka bakış açısında, köprücük kemiği göğüs kafesi ve kürek kemiği ile üst üste gelebilir. Bu da kırığın gerçek boyutunu, parçalanma miktarını ve en önemlisi kemiğin ne kadar kısaldığını maskeleyebilir.
Bu nedenle ortopedide “Zanca grafisi” veya “sefalik tilt” dediğimiz özel bir çekim açısı kullanırız. Röntgende ışın demeti aşağıdan değil yukarıdan aşağıya doğru yaklaşık 45 derecelik bir açıyla verilir. Bu özel açı, köprücük kemiğini diğer kemiklerin gölgesinden kurtarır ve kırık uçlarının uzaydaki konumunu net bir şekilde gösterir.
Ayrıca röntgenlerin mümkünse hasta ayaktayken çekilmesi gerekir. Hasta yattığında omuz geriye düşer ve kırık olduğundan daha düzgün görünebilir. Oysa hasta ayağa kalktığında yerçekimi devreye girer, kol aşağı sarkar ve biz gerçek deformiteyi, gerçek kısalığı o zaman görürüz. Tedavi kararını verirken bizi yönlendiren asıl görüntü budur. Çok parçalı kırıklarda veya eklem içine uzanan karmaşık durumlarda ise şu ileri görüntüleme yöntemlerine başvurabiliriz:
- Bilgisayarlı Tomografi
- Renkli Doppler Ultrason
- Anjiografi
- Akciğer grafisi
Köprücük Kemiği Kırığı İçin Riskli Durumlar Nelerdir?
Köprücük kemiği kırığı sadece bir kemik sorunu olmayabilir. Kemiğin hemen altından, kolu besleyen ana damarlar ve kolun hareketini sağlayan sinir ağları geçer. Ayrıca akciğerin tepe noktası da bu kemiğin hemen altındadır. Kırılan kemiğin keskin uçları nadiren de olsa bu yapılara zarar verebilir.
Bu yüzden muayene sırasında sadece omuza bakmayız. Hastanın el bileği nabızlarını, parmak hareketlerini ve his duyusunu dikkatle kontrol ederiz. Eğer hastada nefes darlığı varsa, kırık ucunun akciğer zarına zarar vermiş olma ihtimalini (pnömotoraks) değerlendirmek için mutlaka akciğer filmi isteriz. Damar veya sinir yaralanması şüphesi, tedavinin seyrini tamamen değiştiren ve acil müdahale gerektiren durumlardır.
Ameliyatsız Köprücük Kemiği Kırığı Tedavisi Kimlere Uygulanır?
Her kırık ameliyat gerektirmez. Özellikle çocuklarda ve ergenlerde (genellikle 18 yaş altı), kemiklerin kendini yenileme ve düzeltme kapasitesi muazzamdır. Bu yaş grubunda kırık uçları üst üste binse veya açılansa bile, zamanla vücut bu eğriliği düzeltebilir. Bu nedenle çocuklarda ameliyatsız tedavi neredeyse her zaman ilk tercihtir.
Yetişkinlerde ise kırık uçları birbirinden ayrılmamışsa, kısalık yoksa ve kemik bütünlüğü büyük oranda korunmuşsa ameliyatsız tedavi, yani “konservatif tedavi” uygulanır. Burada amaç kemiği bir arada tutmak değil omuzu hareketsiz bırakarak ağrıyı kontrol etmek ve doğal kaynamayı beklemektir. Ayrıca hastanın genel sağlık durumu ameliyata elverişli değilse veya hasta çok düşük aktivite düzeyine sahipse (örneğin yatalak hastalar veya çok ileri yaş), kırık bir miktar eğri kaynasa bile fonksiyonel kayıp yaratmayacağı için ameliyatsız yöntemler tercih edilir. Konservatif tedavide kullanılan araçlar şunlardır:
- Kol askısı
- Velpeau bandajı
- Sekiz bandajı
Ameliyatsız Tedavinin Zorlukları Nelerdir?
Eskiden kullanılan “sekiz bandajı” yönteminin, omuzları geriye çekerek kırığı düzelttiği düşünülürdü. Ancak güncel çalışmalar bu bandajın kırık uçlarını düzeltmede belirgin bir fark yaratmadığını, aksine hastalar için ciddi konfor sorunu yarattığını (koltuk altı basısı, sinir sıkışması vb.) göstermiştir. Bu yüzden günümüzde genellikle basit kol askıları tercih edilir.
Ancak ameliyatsız tedavinin yetişkinlerdeki en büyük riski “kaynamama” (nonunion) ve “kötü kaynama” (malunion) durumudur. Eğer kırık uçları çok ayrışmışsa, araya yumuşak dokular girer ve kemik uçları birbirini bulamaz. Bu durumda kemik kaynamaz. Kaynasa bile kısalarak veya açılanarak kaynar. Bu da omuzda kalıcı bir düşüklüğe, güç kaybına ve dışarıdan görülen bir kemik çıkıntısına neden olabilir.
Köprücük Kemiği Kırığı Ameliyatı Ne Zaman Gereklidir?
Yetişkin hastalarda, özellikle de aktif bir yaşam süren bireylerde tedavi yaklaşımı son yıllarda belirgin şekilde değişmiştir. Yapılan bilimsel çalışmalar parçalı ve ayrışmış kırıklarda ameliyatın çok daha üstün sonuçlar verdiğini kanıtlamıştır. Eğer röntgende kemik uçları birbirinden kopmuşsa, arada 2 cm’den fazla kısalık oluşmuşsa veya kemik “kelebek fragman” dediğimiz şekilde parçalanmışsa, ameliyat en doğru seçenektir.
Bunun sebebi basittir: Ameliyatsız tedavide bu tür kırıkların kaynamama ihtimali %15-20 civarındayken, ameliyatla bu oran %1-2’ye düşer. Ayrıca ameliyat edilen hastalar işlerine ve sosyal hayatlarına çok daha hızlı dönerler. Omuz anatomisi orijinal haline getirildiği için uzun vadede omuz yorgunluğu veya güçsüzlüğü yaşanmaz.
Buradaki felsefemiz bir “risk değişimi”dir. Ameliyatsız tedavi ile hastayı yüksek oranda “kaynamama ve aylarca süren ağrı” riskine atmak yerine, ameliyatın getirdiği çok düşük riskleri ve ileride gerekebilecek basit bir vida çıkarma işlemini tercih ediyoruz. Aktif çalışan, spor yapan, kolunu yoğun kullanan herkes için cerrahi fiksasyon altın standarttır. Cerrahi gerektiren durumlar özetle şunlardır:
- Ciddi kısalık
- Açık kırıklar
- Damar yaralanması
- Sinir hasarı
- Cilt tehdidi
- Çoklu kırıklar
- Kaynamama durumu
Köprücük Kemiği Kırığı Ameliyatında Hangi Yöntemler Kullanılır?
Ameliyat kararı verdiğimizde temel amacımız kemiği eski boyuna getirmek ve o pozisyonda dondurmaktır. Bunu sağlamak için günümüzde en sık kullanılan iki ana yöntem vardır: Plak-vida tespiti ve kemik içi çivileme. Her iki yöntemin de kendine has avantajları vardır ve cerrahın tecrübesine, kırığın tipine göre karar verilir.
Plak ve Vida Yöntemi: En yaygın ve en güvenilir yöntemdir. Kırık hattı üzerinden yapılan bir kesi ile kemiklere ulaşılır. Parçalar bir yapboz gibi bir araya getirilir ve üzerine anatomik olarak kemiğe uygun üretilmiş titanyum bir plak yerleştirilir. Bu plak vidalarla kemiğe sabitlenir. Bu yöntem özellikle çok parçalı kırıklarda kemiği bir bütün haline getirmek için mükemmeldir. En büyük avantajı, çok sağlam bir tespit sağlaması ve ertesi gün harekete izin vermesidir.
İntramedüller Çivileme: Bu yöntemde ise büyük bir kesi yapılmaz. Kemiğin içindeki ilik kanalına, genellikle omuz başından veya köprücük kemiğinin iç ucundan titanyum bir çubuk (elastik çivi) gönderilir. Bu çubuk kemiğin içinden geçerek kırık parçalarını ipe dizilmiş boncuklar gibi hizalar. Daha kozmetik bir yöntemdir ancak her kırık tipi için uygun olmayabilir. Özellikle kemiğin çok parçalandığı durumlarda boyu korumak zor olabilir.
Her iki yöntemde de en sık karşılaşılan durum iyileşme tamamlandıktan sonra kullanılan metallerin çıkarılması gerekliliğidir. Köprücük kemiği cilt altında çok yüzeyel olduğu için, zayıf hastalarda plaklar emniyet kemeri takarken veya sırt çantası takarken rahatsızlık verebilir. Bu durumda kemik tamamen kaynadıktan sonra (genellikle 1 yıl sonra) basit bir işlemle metaller çıkarılır.
Köprücük Kemiği Kırığı Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?
Ameliyat başarılı geçse bile, işin büyük bir kısmı ameliyat sonrası sürece bağlıdır. İyileşme süreci bir maraton gibidir ve aceleye gelmez. Rehabilitasyon programımızı genellikle biyolojik iyileşme hızına göre evrelere ayırırız. Amaç kemik kaynarken omuz ekleminin donmasını engellemektir.
- İlk Evre (1-4. Hafta): Bu dönemde kol askısı kullanılır. Ancak kolu tamamen hareketsiz bırakmak yasaktır. Çünkü omuz eklemi hareketsizliğe hiç gelmez, hemen donar. Bu yüzden ameliyatın ertesi günü “sarkaç egzersizleri”ne başlarız. Hasta öne eğilerek kolunu yerçekimine bırakır ve küçük daireler çizer. Ayrıca dirsek ve el bileği hareketleri tam serbesttir. Ancak bu dönemde kolu baş seviyesinin üzerine aktif olarak kaldırmak veya bir ağırlık taşımak kesinlikle yasaktır.
- İkinci Evre (5-8. Hafta): Röntgen kontrollerinde kaynama dokusu görülmeye başlandığında askıyı çıkarırız. Artık hasta kolunu kendi kas gücüyle kaldırmaya başlar. “Duvar tırmanma” egzersizleri gibi yöntemlerle omuz hareket açıklığı artırılır. Hedefimiz 8. haftanın sonunda hastanın kolunu yukarı kaldırabilmesidir.
- Üçüncü Evre (9-12. Hafta): Kemik iyice sağlamlaştığında güçlendirme egzersizlerine geçilir. Lastik bantlar ve hafif dambıllar kullanılarak omuz çevresi kaslar kuvvetlendirilir. Unutulmamalıdır ki uzun süre askıda kalan kolda kas erimesi olur ve bu kasların eski gücüne dönmesi zaman alır.
Spora ve İşe Dönüş Ne Zaman Mümkündür?
Hastalarımızın en çok merak ettiği konu budur. Masa başı çalışanlar genellikle ameliyattan 1-2 hafta sonra işlerine dönebilirler. Ancak kol gücüyle çalışanlar için bu süre kemiğin tam kaynamasına bağlıdır ve 3 ayı bulabilir.
Spora dönüş ise daha hassas bir konudur. Koşu, bisiklet (sabit) gibi temas içermeyen sporlara 6. haftadan sonra başlanabilir. Ancak futbol, basketbol, güreş gibi temas sporlarına veya düşme riski olan aktivitelere dönüş için kemiğin tamamen, taş gibi sertleşmesi gerekir. Bu da genellikle 4 ila 6 ay arasında bir süre demektir. Erken dönüşlerde, kemik henüz tam sertleşmediği için tekrar kırılma riski vardır ve bu ikinci kırıkların tedavisi çok daha zordur. Spora dönüş kriterleri şunlardır:
- Tam eklem hareketi
- Ağrısız aktivite
- Radyolojik kaynama
- Kas gücü eşitliği
- Doktor onayı
Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.
Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.
Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.
