Osteokondrom Tedavisi

Osteokondrom, kemiğin dış yüzeyinden kaynaklanan, üzeri kıkırdak bir şapka ile kaplı ve iyi huylu karakterdeki en yaygın kemik tümörüdür. Tıbbi literatürde ekzositoz olarak da tanımlanan bu yapı kemik ve kıkırdak dokusunun büyüme plaklarına yakın bölgelerde aşırı gelişimi sonucu ortaya çıkar. Halk arasında kemik çıkıntısı şeklinde bilinen lezyon, ana kemiğin iliği ve dış kabuğu ile doğrudan bağlantılıdır. Genellikle çocukluk ve ergenlik çağında, kemiklerin en hızlı büyüdüğü diz ve omuz çevresinde görülür ve iskelet olgunluğuna erişildiğinde büyümesi duran gelişimsel bir anomali olarak kabul edilir.

Osteokondrom Nedir ve Nasıl Oluşur?

Osteokondromun ne olduğunu anlamak için önce kemiklerimizin nasıl uzadığını hayal etmemiz gerekir. Çocukluk çağında uzun kemiklerimizin uç kısımlarında, bizim “büyüme plağı” veya “fizis” dediğimiz çok özel üretim merkezleri vardır. Burası, kıkırdak hücrelerinin sürekli bölünüp çoğaldığı ve sonradan kemikleşerek boyumuzun uzamasını sağladığı bir fabrikadır. Bu fabrika inanılmaz bir hızla çalışır.

Osteokondrom, işte bu hızlı üretim sırasında fabrikadan kaçan bazı hücrelerin hikayesidir. Büyüme plağındaki bazı kıkırdak hücreleri, olması gereken dikey rotadan şaşar ve kemiğin yan tarafına doğru yatay bir şekilde büyümeye başlar. Tıpkı bir ağacın gövdesinden yan tarafa doğru beklenmedik bir dal vermesi gibi düşünebilirsiniz. Bu yan dal, ana kemikle birebir aynı yapıdadır; içinde kemik iliği vardır, dışında sert kemik kabuğu bulunur. Ancak en tepesinde, büyüme yeteneğini koruyan kıkırdaktan bir “şapka” taşır.

Bu kıkırdak şapka bizim için çok önemlidir çünkü tümörün büyümesini sağlayan yer burasıdır. Çocuğunuzun boyu uzadıkça, büyüme plakları aktif oldukça bu kıkırdak şapka da aktif kalır ve çıkıntı büyümeye devam eder. Ergenlik bitip büyüme plakları kapandığında, teorik olarak bu çıkıntının da büyümesi durur. Yani bu durum dinamik ve canlı bir sürecin parçasıdır.

Osteokondrom Belirtileri Nelerdir?

Hastalarımızın çok büyük bir kısmında aslında hiçbir şikayet yoktur. Çoğu zaman başka bir sebeple, örneğin burkulma şüphesiyle çekilen röntgenlerde tesadüfen bu çıkıntıları görürüz. Ancak belirgin hale geldiklerinde veya stratejik noktalarda oluştuklarında bazı sinyaller verirler.

Osteokondromun en sık görülen belirtileri şunlardır:

• Sert şişlik
• Ağrısız kitle
• Hareket kısıtlılığı
• Mekanik takılma hissi
• Bölgesel hassasiyet
• Kas güçsüzlüğü
• Uyuşma veya karıncalanma
• Damar basısına bağlı renk değişikliği
• Uzuvda şekil bozukluğu
• Kısa boy
• Estetik kaygılar

Bu belirtiler arasında en sık karşılaştığımız, ele gelen hareketsiz kitledir. Kitle kemiğe yapışık olduğu için cilt altında sağa sola kaymaz, sabit durur. Ağrı ise genellikle tümörün kendisinden değil tümörün üzerine sürtünen kaslardan veya tendonlardan kaynaklanır.

Bu Durum Kimlerde ve Hangi Bölgelerde Görülür?

Bu “büyüyen kemiklerin” bir meselesidir. Dolayısıyla hastalarımızın büyük çoğunluğu çocuklardan ve ergenlerden oluşur. Genellikle 10 ile 20 yaş arasındaki gençlerde tanı koyarız. Kız ve erkek çocuklarında görülme sıklığı birbirine yakındır, ancak erkeklerde bir tık daha fazla rastlıyoruz.

Vücuttaki yerleşimine gelince, bu lezyonlar en hareketli ve en hızlı büyüyen bölgeleri severler. Vücudumuzda kemik büyümesinin en hızlı olduğu yer diz çevresidir. Bu nedenle osteokondromları en sık uyluk kemiğinin alt ucunda veya kaval kemiğinin üst ucunda görürüz. İkinci en sık yerleşim yeri ise kol kemiğinin üst ucu, yani omuz bölgesidir. Ancak leğen kemiği, kürek kemiği, kaburgalar ve hatta el-ayak parmaklarında bile karşımıza çıkabilirler.

Yüz kemiklerinde görülmesi oldukça nadirdir çünkü yüz kemiklerinin büyüme mekanizması uzun kemiklerden farklıdır. Eğer tek bir kemikte tek bir çıkıntı varsa buna “soliter osteokondrom” diyoruz ve vakaların %85’i bu gruptadır.

Kalıtsal Çoklu Ekzositoz (HME) Nedir?

Vakaların geri kalan %15’lik kısmını oluşturan grup, bizim için biraz daha fazla dikkat ve özen gerektirir. Eğer bir çocukta birden fazla kemikte, çok sayıda çıkıntı varsa buna “Kalıtsal Çoklu Ekzositoz” veya kısaca HME diyoruz. Bu durum genetik bir altyapıya sahiptir. Anne veya babadan geçen, EXT1 veya EXT2 adını verdiğimiz genlerdeki bazı işlev bozuklukları sonucu ortaya çıkar.

HME’li çocuklarda durum sadece basit bir kemik çıkıntısından ibaret değildir. Bu çocuklarda kemiklerin büyüme potansiyeli de etkilenebilir. Kemikler beklenen uzunluğa erişemeyebilir veya eğri büyüyebilirler. Özellikle ön koldaki iki kemiğin (radyus ve ulna) birbirine uyumsuz büyümesi, el bileğinde eğriliklere veya dirsek çıkıklarına yol açabilir. Bu yüzden HME tanısı alan bir çocuğun takibi, sadece o anki şikayeti üzerinden değil gelecekteki iskelet sağlığı ve duruş bozuklukları açısından da planlanmalıdır.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı süreci aslında poliklinikte yaptığımız fiziksel muayene ile başlar. Ancak gözümüzle göremediğimiz kemik yapısını anlamak için radyolojik görüntülemeye ihtiyaç duyarız.

Tanı aşamasında kullandığımız yöntemler şunlardır:

• Röntgen (Direkt Grafi)
• Bilgisayarlı Tomografi (BT)
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Vakaların neredeyse tamamında basit bir röntgen filmi bize tanıyı koydurur. Röntgende, kemiğin dışına doğru uzanan o karakteristik “karnabahar” veya “sarkıt” benzeri yapıyı görürüz. Ayrıca bu çıkıntının içinin ana kemikle devamlılık gösterdiğini kanıtlamak, tanıyı kesinleştirmek için yeterlidir.

Ancak bazı durumlarda röntgen yetersiz kalır. Özellikle leğen kemiği veya omurga gibi karmaşık bölgelerde Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile üç boyutlu bir harita çıkarmak isteriz.

En kritik tetkikimiz ise Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)’dir. MRG’yi her hastadan istemeyiz. Ancak ameliyat kararı vereceksek veya kötü huylu bir dönüşümden şüpheleniyorsak MRG şarttır. Çünkü röntgende kemiği görürüz ama tümörün üzerindeki o meşhur “kıkırdak şapkayı” göremeyiz. Kıkırdak şapkanın kalınlığını ve yapısını bize en net gösteren yöntem MRG’dir. Ayrıca tümörün çevresindeki damar ve sinirlere ne kadar yakın olduğunu anlamak için de bu tetkiki kullanırız.

Kanser Riski Var mıdır?

Ailelerin en çok korktuğu, sormaya çekindiği ama mutlaka bilmesi gereken konu budur. İçinizi rahatlatarak başlayayım: Tekli (soliter) osteokondromların kansere (kondrosarkom) dönüşme riski son derece düşüktür. İstatistiksel olarak bu oran %1’in altındadır. Yani yüz hastanın doksan dokuzunda bu kitleler ömür boyu iyi huylu olarak kalır. Çoklu tutulumu olan HME hastalarında ise bu risk bir miktar daha yüksektir ancak yine de çok yaygın bir durum değildir.

Biz hekimlerin “acaba kötü huylu bir değişim var mı?” diye şüphelendiği bazı kırmızı çizgiler vardır. Bunların başında kıkırdak şapkanın kalınlığı gelir.

Kötü huylu dönüşüm şüphesi yaratan durumlar şunlardır:

• Yetişkinlikte büyüme
• Kıkırdak başlığının 2 cm’den kalın olması
• Ani başlayan ağrı
• Düzensiz kenarlar
• Yumuşak doku kitlesi oluşumu

Çocuklarda büyüme devam ettiği için kıkırdak başlığının 3 cm’ye kadar kalın olması normal kabul edilebilir. Ancak iskelet gelişimi tamamlanmış bir yetişkinde kıkırdak başlığının incecik, kağıt gibi olması gerekir. Eğer yetişkin bir hastada MRG’de 2 cm’den daha kalın bir kıkırdak ölçersek, bu bizi alarma geçirir ve biyopsi veya cerrahi planlamaya yönlendirir. Ayrıca yıllardır sessiz duran bir kitle 40-50 yaşlarında aniden ağrı yapmaya veya büyümeye başlarsa, bunu ciddiye almak zorundayız.

Takip Süreci Nasıldır?

Eğer çocuğunuzda osteokondrom tespit ettiysek ve herhangi bir ağrısı veya hareket kısıtlılığı yoksa, en iyi tedavi “hiçbir şey yapmamaktır”. Buna tıbbi olarak “aktif gözlem” diyoruz.

Aktif gözlem, hastayı kaderine terk etmek demek değildir. Belirli aralıklarla (genellikle 6 ayda veya yılda bir) röntgen çekerek tümörün büyüme hızını ve şeklini kontrol ederiz. Amacımız, gereksiz bir ameliyattan kaçınmaktır. Çünkü her cerrahi müdahale, özellikle büyüme plağına yakın yapılan müdahaleler, kemiğin büyümesini durdurma veya bozma riski taşır.

Doğa harika bir dengeye sahiptir. Çocuk büyüdükçe, kaslar ve tendonlar genellikle bu çıkıntının etrafından dolaşacak şekilde adapte olur. Bu yüzden erken davranıp aceleci bir ameliyat yapmak yerine, kemik olgunlaşana kadar sabretmek en güvenli yoldur. İskelet olgunluğuna ulaşıldığında, yani büyüme plakları kapandığında, tümörün büyümesi de duracağı için takip sıklığını azaltır veya tamamen sonlandırırız.

Ameliyatsız Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Bazen kitle ağrı yapabilir ancak ameliyat gerektirecek kadar ciddi sorunlara yol açmayabilir. Bu “ara dönemlerde” hastanın konforunu sağlamak için cerrahi dışı yöntemlere başvururuz. Unutmayın hiçbir ilaç veya krem bu kemik çıkıntısını yok etmez; sadece yarattığı şikayetleri hafifletir.

Uyguladığımız ameliyatsız yöntemler şunlardır:

• Ağrı kesici ilaçlar
• Soğuk uygulama (Buz)
• Aktivite modifikasyonu
• Fizik tedavi
• Germe egzersizleri
• Kas güçlendirme
• Özel ped veya destekler
• Ayakkabı modifikasyonları

Örneğin kaval kemiğindeki bir çıkıntı koşarken ayakkabının kenarına sürtüyorsa, ayakkabının o bölgesine yumuşak bir ped koymak veya ayakkabı modelini değiştirmek sorunu çözebilir. Diz çevresindeki bir kitle tendonları zorluyorsa, fizik tedavi ile o tendonları esnetmek sürtünmeyi ve ağrıyı azaltabilir. Buradaki mantığımız, hastanın günlük hayatını cerrahisiz idare edilebilir hale getirmektir.

Ameliyat Ne Zaman Gerekir?

Gözlem ve destek tedavilerine rağmen sorunlar devam ediyorsa veya tümörün konumu risk yaratıyorsa cerrahi masaya oturma vakti gelmiş demektir. Ameliyat kararı verirken, kar-zarar dengesini çok iyi gözetiriz.

Cerrahi müdahale gerektiren durumlar şunlardır:

• Şiddetli ağrı
• İlerleyici büyüme
• Eklem hareket kısıtlılığı
• Sinir basısı
• Damar basısı
• Tendon sıkışması
• Ciddi şekil bozukluğu
• Kırık oluşumu
• Kese iltihabı (Bursit)
• Kötü huylu şüphesi
• Kozmetik bozukluklar

Özellikle tümör, bacağın arkasındaki ana damarlara veya sinirlere baskı yapıyorsa bekleme lüksümüz yoktur. Çünkü bu bası, geri dönüşü olmayan hasarlara (felçler veya damar baloncuklaşması gibi) yol açabilir. Ayrıca HME hastalarında kemik eğrilikleri çocuğun yürümesini veya elini kullanmasını bozuyorsa, sadece tümörü almak değil kemiği düzeltmek için de ameliyat planlarız.

Cerrahi Tedavi Nasıl Yapılır?

Osteokondrom cerrahisinde uyguladığımız yöntemin adı “marjinal eksizyon”dur. Bu terim biraz teknik gelebilir ama mantığı basittir: Tümörü kökünden çıkarmak.

Ameliyatta sadece dışarıdan görünen tümseği törpülemek yetmez. Eğer tümörün üzerindeki kıkırdak şapkayı ve onu saran zarı tamamen temizlemezsek, geride kalan mikroskobik hücrelerden tümör tekrar büyüyebilir. Bu tıpkı bahçedeki ayrık otunu temizlemeye benzer; sadece yapraklarını koparırsanız tekrar çıkar, kökünü topraktan tamamen ayırmanız gerekir.

Cerrahide, tümörün tabanına, yani ana kemikle birleştiği noktaya kadar ineriz. Bir keski veya motorlu testere yardımıyla tümörü ana kemikten ayırırız. Bu sırada en büyük dikkatimiz, tümörün etrafından veya altından geçen damar ve sinirleri korumaktır. Bazen büyük tümörler bu hassas yapıları itmiş veya yerini değiştirmiş olabilir. Bu yüzden cerrahi planlama çok titiz yapılır. Büyük damarlara yapışık vakalarda bazen kalp-damar cerrahisi uzmanlarından da destek alarak, ekip çalışmasıyla güvenli bir ameliyat gerçekleştiririz.

İyileşme Süreci Nasıldır?

Ameliyat sonrası süreç aslında beklediğinizden daha hızlı ilerler. Çoğu hastamızda kemiğin taşıyıcı ana gövdesine dokunmadığımız, sadece üzerindeki fazlalığı aldığımız için iyileşme hızlıdır.

İyileşme dönemindeki önemli aşamalar şunlardır:

• Hastanede yatış süresi
• Yara bakımı
• Dikiş alma
• Yük verme izni
• Hareket açıklığı egzersizleri
• Ödem kontrolü
• Skar (iz) masajı

Genellikle hastalarımız ameliyattan sonraki gün taburcu olur. İlk iki hafta yaranın iyileşmesi ve dikişlerin kaynaması için suyla teması kısıtlarız. Bu dönemde ağrı kontrolü için ilaçlar yeterli olur.

Eğer bacakta bir cerrahi yaptıysak, hastamızın hemen ertesi gün koltuk değneği desteğiyle ayağa kalkmasına ve tuvalete gitmesine izin veririz. Tamamen yük verip değnekleri bırakması ise, cerrahinin büyüklüğüne göre 2 ila 4 hafta arasında değişebilir. Diz veya omuz ekleminin hareketlerine ise hemen başlarız; çünkü eklemi uzun süre hareketsiz bırakmak donukluğa yol açabilir.

Spora Dönüş Ne Zaman Olur?

Bu soru özellikle sporcu gençler ve aktif bireyler için çok kritiktir. “Hocam ne zaman sahaya dönerim?” sorusuna cevabımız genellikle 3 ila 4 aydır.

Neden bu kadar bekliyoruz? Çünkü tümörü kemikten ayırdığımızda, ana kemikte bir zayıflama bölgesi oluşabilir. Kemiğin bu bölgeyi tamir edip eski sağlamlığına kavuşması biyolojik bir süreçtir ve hızlandırılamaz. Eğer kemik tam dolmadan, erken dönemde koşma, zıplama veya ikili mücadele gerektiren sporlara dönülürse, o zayıf noktadan “stres kırığı” dediğimiz çatlaklar oluşabilir.

Bu 3-4 aylık süreçte hasta boş durmaz; yüzme, sabit bisiklet gibi kemiğe darbe gelmeyen sporlarla kondisyonunu korur. Röntgen kontrollerinde kemiğin tamamen iyileştiğini gördüğümüzde ise “sahaya çıkabilirsin” iznini veririz.

Uzun Vadeli Sonuçlar Nasıldır?

Tekli osteokondromlarda, başarılı bir cerrahi sonrası nüks etme (tekrarlama) ihtimali %2 ile %5 arasındadır. Yani oldukça düşüktür. Genellikle hasta bu sorunu tamamen geride bırakır ve normal hayatına döner.

Ancak HME hastalarında durum biraz daha farklıdır. Vücudun başka yerlerinde yeni çıkıntılar oluşabilir veya mevcut olanlar büyüyebilir. Bu nedenle bu hastalarımızı yetişkinlik döneminde de özellikle leğen kemiği ve kürek kemiği gibi gözden kaçabilen bölgeler açısından takip etmeye devam ederiz.