Osteoid Osteoma Tümörü

Osteoid osteoma, iskelet sisteminin iyi huylu tümörleri grubunda yer alan, kanserleşme veya başka organlara yayılma riski taşımayan ancak şiddetli ağrıya neden olan bir kemik lezyonudur. Bu klinik tablo kemik dokusunun içerisinde “nidus” olarak adlandırılan, genellikle 2 santimetreden küçük, damar yapısı zengin bir çekirdeğin oluşmasıyla karakterizedir. Vücut bu odağı sınırlamak için çevresinde yoğun bir kemik sertleşmesi oluşturur. Özellikle gece uykudan uyandıran inatçı ağrılarla kendini gösteren ve aspirin türevi ilaçlara verdiği hızlı yanıtla tanınan bu rahatsızlık, hastanın konforunu bozsa da kalıcı bir hasar bırakmadan tedavi edilebilen bir durumdur.

Osteoid Osteoma Tümörü En Sık Kimlerde ve Hangi Yaşlarda Görülür?

Bu rahatsızlık, toplumun her kesimini eşit şekilde etkilemez; aksine, hedef kitlesi oldukça belirgindir. Genellikle hayatın en hareketli, en aktif dönemlerinde karşımıza çıkar. İskelet sisteminin gelişimini tamamlamaya çalıştığı veya henüz tamamladığı evreler, bu tümörün ortaya çıkması için en uygun zamanlardır.

Bu durumun sıklıkla görüldüğü gruplar şöyledir:

• Çocuklar
• Ergenlik dönemindeki gençler
• Genç yetişkinler
• Erkekler
• Aktif sporcular

İstatistiksel olarak baktığımızda, hastaların çok büyük bir kısmının 25 yaşın altında olduğunu görürüz. Hatta vakaların çoğu 10 ile 20 yaş arasına sıkışmıştır. Cinsiyet dağılımında ise erkek çocukların ve genç erkeklerin, kızlara oranla bu hastalığa yakalanma ihtimali daha yüksektir. Her iki veya üç erkek hastaya karşılık, yaklaşık bir kadın hasta ile karşılaşmaktayız. Bu durumun nedeni bilinmemekle birlikte hormonal faktörlerin veya erkek çocukların daha sık maruz kaldığı minör travmaların tetikleyici olabileceği düşünülmektedir. Ancak genetik geçişli bir hastalık değildir, yani ailenin diğer üyelerinde veya kardeşlerde görülme riski artmaz.

Osteoid Osteoma Belirtileri Nelerdir?

Hastalığın en karakteristik özelliği, hastanın tarif ettiği ağrı modelidir. Bu ağrı sıradan bir çarpma veya düşme ağrısına benzemez. Genellikle sinsi başlar, yani ilk zamanlar hafif hafif hissettirir, ancak haftalar ve aylar geçtikçe şiddeti artar. Hasta ağrının yerini genellikle tek bir parmakla net bir şekilde gösterebilir.

En sık karşılaşılan belirtiler şunlardır:

• Şiddetli gece ağrısı
• Sürekli sızlama
• Uykudan uyandırma
• Lokal hassasiyet
• Hareket kısıtlılığı
• Aksama
• Kas zayıflığı
• Omurga eğriliği
• Eklem tutukluğu

Bu belirtiler arasında “gece ağrısı” bizim için en ayırt edici olanıdır. Gün içinde okulda, işte veya oyunda çok büyük bir sorun yaşamayan hasta, gece yatağa girip vücut dinlenmeye geçtiğinde, kemik içindeki o küçük odak (nidus) ağrı yapıcı kimyasallar üretmeye başlar. Bu kimyasallar (prostaglandinler), o bölgedeki sinir uçlarını uyarır ve damarları genişletir. Sonuç olarak çocuk veya genç hasta uykusunun en tatlı yerinde ağrıyla uyanır.

Bir diğer çok önemli ipucu ise ağrının ilaçlara verdiği yanıttır. Bu hastalıkta ağrı, aspirin veya benzeri non-steroid anti-inflamatuar ilaçlara (NSAİİ) inanılmaz derecede iyi yanıt verir. Hasta ilacı aldıktan yaklaşık 20-30 dakika sonra ağrının “bıçak gibi kesildiğini” ifade eder. Eğer bir hasta gece uykudan uyandıran bir kemik ağrısından yakınıyor ve bu ağrı basit bir ağrı kesiciyle tamamen geçiyorsa, hekimin aklına gelmesi gereken ilk teşhislerden biri mutlaka osteoid osteomadır.

Vücudun Hangi Bölgelerinde ve Kemiklerinde Ortaya Çıkar?

Osteoid osteoma, teorik olarak iskelet sistemindeki herhangi bir kemikte gelişebilir. Ancak pratiğe baktığımızda, bu tümörün yerleşmek için özellikle sevdiği bazı bölgeler olduğunu görüyoruz. Vücudun yükünü taşıyan, uzun ve güçlü kemikler bu tümörün en sık görüldüğü yerlerdir.

En sık tutulum görülen bölgeler şunlardır:

• Uyluk kemiği
• Kaval kemiği
• Omurga
• Kol kemiği
• El bileği
• Ayak tarak kemikleri
• Topuk kemiği
• Kalça eklemi çevresi

Vakaların yarısından fazlasında sorun diz çevresindedir; yani ya uyluk kemiğinin alt ucunda ya da kaval kemiğinin üst kısmında yerleşir. Ancak kemiğin hangi bölgesine yerleştiği de belirtileri değiştirebilir. Örneğin uzun kemiklerin sert dış kabuğuna (korteks) yerleştiğinde çok şiddetli bir kemik sertleşmesine ve ağrıya neden olurken, eklem içine yakın bir bölgeye yerleştiğinde tablo biraz daha karışabilir.

Kalça eklemi gibi eklem içi yerleşimlerde, hastalar bazen ağrıyı dizde hissedebilirler. Buna yansıyan ağrı diyoruz. Ayrıca omurgada yerleşen tümörler, ağrı nedeniyle kas spazmına yol açarak çocuklarda ağrılı skolyoz (omurga eğriliği) tablosu oluşturabilir. Bu nedenle skolyoz teşhisi konan ve sırt ağrısı şikayeti olan her çocuğun bu açıdan da dikkatle değerlendirilmesi gerekir.

Tanı Süreci ve Görüntüleme Yöntemleri Nelerdir?

Hastanın hikayesi ve fizik muayenesi bize çok güçlü ipuçları verse de kesin tanı için gelişmiş görüntüleme yöntemlerine ihtiyacımız vardır. Bazen hastalarımız ellerinde bir röntgen filmiyle gelir ve “Temiz çıktı ama ağrım geçmiyor” derler. Bu çok sık karşılaştığımız bir durumdur.

Tanıda kullanılan yöntemler şunlardır:

• Direkt röntgen
• Bilgisayarlı tomografi
• Manyetik rezonans
• Kemik sintigrafisi

Röntgen, ilk basamak tetkiktir ancak her zaman yeterli olmaz. Klasik vakalarda kemikte bir kalınlaşma ve ortada küçük şeffaf bir delik (nidus) görülebilir. Ancak özellikle eklem içi yerleşimlerde veya el-ayak gibi karmaşık kemik yapılarında, röntgen yetersiz kalabilir ve tümör gözden kaçabilir.

Bu noktada “Altın Standart” yöntemimiz Bilgisayarlı Tomografi (BT)’dir. BT, kemik yapısını en ince detayına kadar gösterir. Tümörün tam yerini, boyutunu ve çekirdeğini milimetrik hassasiyetle tespit etmemizi sağlar. Tedavi planlaması yaparken de mutlaka BT görüntülerini kullanırız.

Manyetik Rezonans (MR) ise bazen kafa karıştırıcı olabilir. Çünkü tümörün etrafındaki ödemi çok geniş gösterdiği için, durum olduğundan daha kötüymüş gibi algılanabilir veya yanlışlıkla kemik iltihabı (osteomiyelit) ya da kötü huylu tümörlerle karıştırılabilir. Bu nedenle MR, yumuşak doku ilişkisini görmek için yararlı olsa da kesin tanı ve nidusun tespiti için BT vazgeçilmezdir.

Büyüme Ağrısı veya Stres Kırığı ile Karışır mı?

Bu soru, özellikle endişeli ebeveynlerin en çok sorduğu sorulardan biridir. Cevap ne yazık ki evet; osteoid osteoma sıklıkla başka durumlarla karıştırılır ve bu da tanının gecikmesine neden olur. Çoğu zaman çocuklar aylarca, hatta yıllarca “büyüme ağrısı” denilerek takip edilir.

Ayırıcı tanıda dikkat edilen durumlar şunlardır:

• Büyüme ağrıları
• Stres kırıkları
• Kemik iltihabı
• Osteoblastoma
• Kas zorlanmaları

Büyüme ağrıları ile osteoid osteoma arasındaki fark aslında çok nettir. Büyüme ağrıları genellikle her iki bacakta birden olur, daha çok akşamüzeri yorgunlukla ortaya çıkar ve masajla, ovalamakla rahatlar. Oysa osteoid osteoma ağrısı tek bir noktadadır, tek taraflıdır ve masajla geçmez, aksine dokunmakla hassasiyet artar. Ayrıca büyüme ağrısı çocuğu uykudan uyandırmaz, ancak osteoid osteoma uyandırır.

Stres kırıkları ise genellikle aşırı aktivite yapan sporcularda veya askerlerde görülür. Stres kırığında ağrı aktivite ile (koşunca, yürüyünce) artar, dinlenince azalır. Osteoid osteomada ise tam tersi, istirahat halindeyken ve gece ağrı zirve yapar. Bu klinik ayrımlar, doğru teşhise gitmek için hayati önem taşır.

Bir diğer önemli karışıklık ise “Osteoblastoma” ile yaşanır. Osteoblastoma, osteoid osteomanın “büyük kardeşi” gibidir. Mikroskopik olarak benzerdir ancak çapı 2 santimetreden büyüktür ve daha agresif davranır. Aspirine yanıtı daha zayıftır. Osteoblastoma mutlaka cerrahi olarak çıkarılmalıdır, oysa osteoid osteoma için daha basit yöntemler yeterlidir. Bu ayrımı yapmak için tomografi görüntüleri ve lezyonun boyutu kritik öneme sahiptir.

Tedavi Edilmezse Ne Olur ve İlaç Tedavisi Yeterli midir?

Osteoid osteoma, kendi kendini sınırlayan (self-limiting) bir süreçtir. Yani teorik olarak hiçbir cerrahi veya girişimsel işlem yapılmasa bile, tümörün belli bir süre sonra (bu süre ortalama 3 ila 7 yıl arasında değişebilir) kendi kendine olgunlaşıp sönümlendiği bilinmektedir. Ağrı zamanla azalır ve lezyon kireçlenerek iyileşir.

Ancak buradaki temel sorun, bu uzun bekleme süresi boyunca hastanın yaşayacağı ızdıraptır. 5 veya 6 yıl boyunca her gece ağrı çekmek, uykusuz kalmak ve her gün yüksek dozda ağrı kesici kullanmak, özellikle büyüme çağındaki bir çocuk veya aktif bir genç için kabul edilebilir bir durum değildir.

Uzun süreli ilaç kullanımının riskleri şunlardır:

• Mide yanması
• Mide kanaması
• Mide ülseri
• Böbrek sorunları
• Kanama bozuklukları
• Hipertansiyon

Bu nedenle tedavi kararı verilirken “tümörün biyolojik davranışı” değil “hastanın çektiği acı” belirleyicidir. Eğer hasta ilaçlarla ağrısını kontrol edemiyorsa, ilaç kullanmaktan bıkmışsa, ilaç yan etkileri başlamışsa veya ağrı nedeniyle sosyal hayatı kısıtlanıyorsa, bekleme seçeneği rafa kaldırılır ve girişimsel tedavi planlanır. Modern tıpta amacımız sadece hastalığı yok etmek değil hastanın yaşam kalitesini de en üst düzeyde tutmaktır.

Radyofrekans Ablasyon (RFA) Tedavisi Nasıl Yapılır?

Günümüzde osteoid osteoma tedavisinde altın standart olarak kabul edilen yöntem Radyofrekans Ablasyon (RFA) işlemidir. Bu teknoloji sayesinde artık hastalarımızı açık ameliyatın getirdiği risklerden ve uzun iyileşme sürelerinden kurtarabiliyoruz. İşlem tamamen kapalı yöntemle, cilde kesi yapılmadan gerçekleştirilir.

İşlem adımları şunlardır:

• Anestezi uygulaması
• Tomografi ile yer belirleme
• İğne ile giriş
• Isı ile yakma
• İğnenin çıkarılması

Prosedür genellikle genel anestezi veya belden uyuşturma (spinal anestezi) altında yapılır, böylece hasta hiçbir ağrı hissetmez. Hasta tomografi masasına yatırılır. Doktor, tomografi görüntüleri eşliğinde tümörün yerini milimetrik hassasiyetle saptar. Ardından, citten özel bir iğne (elektrot) ile girilerek kemik içindeki o küçük nidus bulunur:

İğnenin ucu nidusun tam merkezine yerleştirildiğinde, radyofrekans cihazı çalıştırılır. Bu cihaz, iğnenin ucunda yüksek frekanslı titreşim yaratarak ısı oluşturur. Tümör dokusu yaklaşık 4 ila 6 dakika boyunca 90 dereceye varan sıcaklıklara kadar ısıtılır. Bu yüksek ısı, tümör hücrelerini ve ağrıyı üreten sinir uçlarını tahrip eder (koagülasyon nekrozu). İşlem bittiğinde iğne çekilir, sadece küçük bir bandaj yapıştırılır ve işlem sonlandırılır.

Radyofrekans ablasyonun avantajları şunlardır:

• Kesi olmaması
• Dikiş gerektirmemesi
• Aynı gün taburculuk
• Kısa işlem süresi
• Hızlı iyileşme
• Düşük komplikasyon riski
• Yüksek başarı oranı

Bu yöntemin başarı oranı %90 ile %95 arasındadır. Hastaların büyük çoğunluğu, işlemden sonraki ilk gece, yıllardır çektikleri o meşhur ağrının tamamen kaybolduğunu şaşkınlıkla fark ederler.

Cerrahi Ameliyat ve Diğer Yöntemler Hangi Durumlarda Seçilir?

Radyofrekans ablasyon (RFA) her ne kadar ilk tercih olsa da bazı özel durumlarda bu yöntem uygulanamayabilir veya riskli olabilir. RFA yönteminde oluşan ısı, iğnenin ucundan çevreye doğru bir miktar yayılır. Eğer tümör çok hassas bir noktadaysa, bu ısı çevre dokulara zarar verebilir.

Alternatif yöntemlerin düşünüldüğü durumlar şunlardır:

• Sinirlere çok yakınlık
• Cilde çok yakınlık
• Omurilik komşuluğu
• Büyüme plağına yakınlık
• Osteoblastoma şüphesi

Özellikle tümör, büyük bir sinir paketine 1.5 santimetreden daha yakınsa, RFA ısısı siniri yakarak kalıcı hasara veya felce neden olabilir. Bu gibi durumlarda “Kriyoablasyon” (Dondurma) yöntemi tercih edilebilir. Kriyoablasyon, ısıtmak yerine dondurarak tümörü yok eder. Sinir dokusu soğuğa karşı sıcağa göre daha dirençlidir ve ayrıca dondurma işlemi sırasında oluşan buz topu görüntülemede izlenebildiği için daha kontrollü bir işlemdir.

Büyüme çağındaki çocuklarda, kemiklerin uzamasını sağlayan “büyüme plakları” (fizis) bulunur. Eğer tümör bu plağa çok yakınsa, ısı uygulaması plağın kapanmasına ve kemiğin büyümesinin durmasına yol açabilir. Bu da ileride kısalık veya eğrilik gibi sorunlar yaratabilir. Bu gibi çok hassas durumlarda veya tümörün kapalı yöntemle ulaşılamadığı karmaşık bölgelerde açık cerrahi yöntemlere başvurulabilir.

Açık cerrahide, tümörlü kemik kısmı bir blok halinde çıkarılır (en-blok eksizyon) veya içi kazınır (küretaj). Ancak açık cerrahi, kemikte zayıflamaya neden olduğu için ameliyat sonrası kırık riski daha yüksektir ve iyileşme süreci daha uzundur. Bu nedenle günümüzde sadece mecbur kalınan vakalarda uygulanır. Modern cerrahide de hedef, tomografi ile işaretleme yaparak mümkün olan en küçük kesiyle işlemi tamamlamaktır.

Tedavi Sonrası İyileşme Süreci ve Dikkat Edilmesi Gerekenler Nelerdir?

Radyofrekans veya diğer kapalı yöntemlerle tedavi edilen hastalar için iyileşme süreci oldukça yüz güldürücüdür. Genellikle hastalar işlemden birkaç saat sonra ayağa kalkıp yürüyebilirler. Çoğu zaman aynı gün veya ertesi gün hastaneden taburcu edilirler.

İyileşme döneminde beklenen durumlar şunlardır:

• Hafif sızlama
• Giriş yerinde hassasiyet
• Hızlı ağrı azalması
• Günlük hayata dönüş
• İlaçsız uyku

İşlem sonrası ilk bir hafta, iğnenin girdiği yerde ve kemikte işlem kaynaklı hafif bir ağrı olabilir, ancak bu ağrı basit ağrı kesicilerle kolayca kontrol altına alınır. Hastaların çoğu, işlemden önceki o şiddetli gece ağrılarının tamamen geçtiğini hemen fark ederler.

Ancak burada hastalarımızın dikkat etmesi gereken çok kritik bir nokta vardır. Ağrının geçmiş olması, kemiğin hemen eski sağlamlığına kavuştuğu anlamına gelmez. Tümörün olduğu ve işlem yapılan bölge, biyolojik olarak iyileşene kadar mekanik açıdan bir miktar zayıftır. Özellikle uyluk kemiği boynu gibi vücudun tüm yükünü taşıyan stratejik bölgelerde, işlemden sonraki süreçte kemik kırılgan olabilir.

Dikkat edilmesi gereken kısıtlamalar şunlardır:

• Zıplamalı sporlardan kaçınma
• Ağır yük kaldırmama
• Koşudan uzak durma
• Temas sporlarına ara verme
• Kontrollü yürüyüş

Genellikle işlemden sonraki ilk 3 ay boyunca hastalarımızın ağır sporlardan ve kemiği zorlayacak aktivitelerden uzak durmasını isteriz. Yürüyüş yapmak, yüzmek gibi düşük etkili egzersizler serbesttir ancak futbol, basketbol, koşu gibi aktiviteler için kemiğin kendini tamir etmesini (remodeling) beklemek gerekir. Nadir de olsa, erken dönemde aşırı yüklenme sonucu işlem bölgesinde stres kırığı veya çatlaklar oluşabilir.

Son olarak nüks (tekrarlama) ihtimalinden bahsetmek gerekir. Osteoid osteoma tedavisinde başarı çok yüksektir ancak literatürde %10 ile %20 arasında değişen oranlarda nüks riski bildirilmiştir. Bu risk özellikle yaşı çok küçük olan çocuklarda biraz daha yüksektir. Nüks olursa, hasta genellikle aylar sonra ağrının tekrar başladığını hisseder. İyi haber şudur ki nüks eden vakalarda ikinci bir RFA seansı uygulandığında başarı oranı neredeyse %100’dür ve sorun kalıcı olarak çözülür.