Kaval kemiği kırığı, diz ile ayak bileği arasında uzanan ve vücut yükünün büyük kısmını taşıyan tibia kemiğinin travma veya zayıflama sonucu bütünlüğünü kaybetmesidir. Vücutta en sık görülen uzun kemik kırığı olan bu durum şiddetli ağrı ve yürüme yetisinin aniden kaybıyla kendini gösterir. Tedavisi, kırığın yerine ve şekline göre basit alçı uygulamalarından, intramedüller çivi veya plak-vida gibi ileri cerrahi yöntemlere kadar çeşitlilik gösterir. Tam fonksiyonel iyileşme ve günlük hayata dönüş, doğru teşhis, titiz bir cerrahi planlama ve disiplinli bir fizik tedavi süreci gerektiren ciddi bir ortopedik tablodur.
Yazı İçeriği
Kaval Kemiği Kırığı Kimlerde Daha Sık Görülür?
Poliklinik kapısından içeri giren hastalara baktığımızda, kaval kemiği kırıklarının çok belirgin bir yaş ve cinsiyet dağılımı gösterdiğini fark ederiz. Bu kırıklar rastgele oluşmaz; arkasında genellikle belirli bir yaşam tarzı veya biyolojik bir süreç yatar. Karşımıza çıkan hasta profili genellikle iki ana gruba ayrılır ve her grubun kendine has bir hikayesi vardır:
İlk grupta enerjisi yüksek, aktif ve genellikle genç erkek hastaları görürüz. Bu grupta kırıklar çoğunlukla yüksek enerjili travmalar sonucunda meydana gelir. Motosiklet kazaları, yüksekten düşmeler veya halı saha maçlarında alınan sert darbeler bu kategorinin baş aktörleridir. Kemik yapıları aslında oldukça sağlamdır; ancak maruz kaldıkları kuvvet o kadar büyüktür ki kemik parçalanarak kırılır. Hatta bazen bu enerji o kadar yüksektir ki kemik uçları cildi yırtarak dışarı çıkar ve “açık kırık” dediğimiz tablo oluşur.
İkinci grupta ise genellikle 50 yaş üzerindeki kadın hastalarımız yer alır. Burada senaryo tamamen değişir. Devreye giren ana faktör kemik erimesi, yani osteoporozdur. Yıllar içinde kalsiyum yoğunluğunu kaybeden kemikler, yumurta kabuğu kadar narin bir hale gelebilir. Genç bir insanda sadece basit bir morarmaya yol açacak ev içi kazalar, halıya takılmalar veya sandalyeden düşmeler, bu yaş grubunda ciddi kırıklara yol açabilir. Özellikle diz eklemini ilgilendiren ve “çökme” şeklinde kendini gösteren kırıklar, bu hasta grubunda oldukça yaygındır. Bu ayrımı bilmek bizim için çok değerlidir çünkü tedavi stratejimizi hastanın kemik kalitesine göre baştan aşağı yeniden kurgulamamız gerekir.
Acil Durum Belirtileri Nelerdir?
Bir kaval kemiği kırığı oluştuğunda vücut çok net sinyaller verir. Ancak bazı belirtiler vardır ki bunlar sadece bir kırığı değil acil müdahale gerektiren hayati bir durumu işaret eder. Kırık şüphesi olan bir durumda sadece kemiğe odaklanmak büyük resmi kaçırmamıza neden olabilir. Kemiği saran kaslar, damarlar ve sinirler de en az kemik kadar, hatta bazen daha fazla hasar görmüş olabilir.
Kaval kemiği kırığı yaşayan bir hastada görülen temel belirtiler şunlardır:
- Şiddetli ağrı
- Yürüyememe
- Bacakta şekil bozukluğu
- Hızla gelişen şişlik
- Ciltte morarma
Ancak bizim için “kırmızı alarm” anlamına gelen bazı özel durumlar vardır. Özellikle yüksek enerjili kazalarda, cildin bütünlüğünün bozulduğu ve kemiğin hava ile temas ettiği “açık kırıklar”, enfeksiyon riski nedeniyle dakikalarla yarıştığımız durumlardır. Yara küçük bir sıyrık gibi görünse bile, alttaki kemikle bağlantılı olması durumu tamamen değiştirir.
Bir diğer sessiz tehlike ise “Kompartman Sendromu”dur. Kırılan bölgede oluşan ödem ve kanama, bacak içindeki basıncı o kadar artırır ki damarlar sıkışır ve kaslara giden kan akışı durur. Bu durum geri dönüşü olmayan kas ölümlerine yol açabilir.
Kompartman sendromunu düşündüren tehlike işaretleri şunlardır:
- Dayanılmaz ağrı
- Ağrı kesicilere yanıtsızlık
- Parmaklarda his kaybı
- Bacakta aşırı gerginlik
- Ayak parmaklarını hareket ettirememe
Bu belirtilerden herhangi biri varsa, beklemek zaman kaybıdır; derhal en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.
Teşhis Sürecinde Hangi Yöntemler Kullanılır?
Hastalarımız genellikle “Bir röntgen çekip bakar mısınız?” diyerek gelirler. Evet, röntgen filmleri kemiğin genel durumu hakkında bize harika bir ilk izlenim verir. Kırığın yerini, tipini ve ayrışma miktarını röntgende net bir şekilde görebiliriz. Basit, ayrışmamış ve eklemi ilgilendirmeyen orta hat kırıkları için röntgen genellikle yeterlidir. Ancak tıp teknolojisi bize, buzdağının görünmeyen kısmını da inceleme şansı sunar.
Özellikle diz eklemini (tibia plato) veya ayak bileğini (pilon) ilgilendiren kırıklarda, röntgen filmleri bizi yanıltabilir. Kırık hattının derinliğini, eklem yüzeyindeki çökme miktarını veya arkada saklanan küçük parçaları röntgende seçemeyebiliriz. Bu noktada devreye “Bilgisayarlı Tomografi” (BT) girer.
Tomografi, kırık bölgesinin üç boyutlu haritasını çıkarmamızı sağlar. Kemiği dilim dilim inceleyerek, ameliyat sırasında kullanacağımız vidaların boyunu, açısını ve yerini milimetrik olarak planlamamıza olanak tanır. Tecrübelerimiz gösteriyor ki sadece röntgene bakarak yapılan ameliyat planları, tomografi çekildikten sonra %50 oranında değişebilmektedir.
Ayrıca kaval kemiği kırıklarına sıklıkla yumuşak doku yaralanmaları da eşlik eder. Menisküs yırtıkları, ön çapraz bağ kopmaları veya kıkırdak hasarları röntgende veya tomografide görünmez. Bu yapıların durumunu değerlendirmek için “Manyetik Rezonans” (MR) görüntülemesine başvururuz. Doğru teşhis, başarılı bir tedavinin yarısıdır; bu nedenle görüntüleme yöntemlerini tam kapasiteyle kullanmak bizim için bir lüks değil zorunluluktur.
Ameliyatsız Tedavi Kriterleri Nelerdir?
Her kırık ameliyat gerektirmez. Eğer şartlar uygunsa, “konservatif tedavi” dediğimiz alçı veya breys (özel botlar) uygulamaları ile de sonuca ulaşabiliriz. Ancak bu kararı verirken duygusal değil tamamen bilimsel kriterlere göre hareket ederiz. Hedefimiz, kırık iyileştiğinde bacağın fonksiyonunu yerine getirebilmesidir.
Ameliyatsız tedaviye karar verebilmemiz için kırığın şu özellikleri taşıması gerekir:
- Hizalanmış kemik uçları
- Minimum kısalık
- Düzgün yük taşıma ekseni
- Korunmuş rotasyon
- Yeterli kemik teması
Eğer kırık uçları birbirinden çok ayrılmamışsa, bacakta kısalık 1 santimetrenin altındaysa ve dizden ayak bileğine inen yük taşıma çizgisi bozulmamışsa, alçı tedavisi güvenli bir limandır. Ancak şunu unutmamak gerekir; alçılı tedavi süreci sabır ister. Haftalık röntgen kontrolleri ve uzun süreli hareketsizlik bu sürecin bir parçasıdır. Günümüzde hastalarımızın yaşam temposu ve erken hareket etme isteği, bizi daha çok cerrahi çözümlere yönlendirse de uygun hastalarda alçı tedavisi hala geçerliliğini koruyan bir yöntemdir.
Şaft Kırıklarında Çivi Tedavisi (IMN) Neden Tercih Edilir?
Kaval kemiğinin orta kısmında, yani “şaft” veya “cisim” bölgesinde meydana gelen kırıklarda, dünya genelinde altın standart olarak kabul edilen tedavi yöntemi “İntramedüller Çivileme”dir. Halk arasında “kemik içi platin” olarak bilinen bu yöntem biyomekanik açıdan kaval kemiği için tasarlanmış en mükemmel çözümdür.
Bu ameliyatın mantığı oldukça basittir ancak etkisi muazzamdır. Kırık bölgesini hiç açmadan, diz kapağının hemen altından küçük bir kesi ile kemiğin ilik kanalına gireriz. Bu kanala, kemiğin uzunluğu boyunca uzanan titanyum bir çivi yerleştiririz. Çiviyi hem yukarıdan hem de aşağıdan vidalarla kilitleyerek, kemiğin kendi içinde dönmesini veya kısalmasını engelleriz.
Çivi tedavisinin sağladığı avantajlar şunlardır:
- Erken yük verme imkanı
- Korunan kan dolaşımı
- Düşük enfeksiyon riski
- Küçük ameliyat izleri
- Hızlı iyileşme süreci
Bu yöntemin en büyük artısı, hastayı yatağa bağlamamasıdır. Kemiğin içine yerleştirdiğimiz bu sağlam çivi, vücut ağırlığını taşıyabildiği için hastalarımızı genellikle ameliyatın ertesi günü ayağa kaldırıp yürütmeye başlarız. Bu erken hareketlilik, kas erimesini önler, kan pıhtılaşması riskini azaltır ve hastanın psikolojik olarak iyileşme sürecine daha çabuk adapte olmasını sağlar.
Eklem İçi Kırıklarda Aşamalı Tedavi Neden Önemlidir?
Diz eklemini oluşturan “plato” veya ayak bileğini oluşturan “pilon” kırıkları, şaft kırıklarından çok daha karmaşık bir yapıya sahiptir. Bu kırıklar genellikle yüksek enerjili kazalar sonucu oluşur ve kemikle birlikte çevredeki yumuşak doku da (cilt, kas, damar) ciddi zarar görür. Bacak aşırı derecede şişer, cilt gerilir ve üzerinde su toplanmış kabarcıklar oluşabilir.
Böyle bir tabloda hemen o an açık ameliyat yapıp plak ve vida koymaya çalışmak, ateşe benzin dökmek gibidir. Şişmiş ve dolaşımı bozulmuş cildi kesmek, yaranın kapanmamasına ve ciddi enfeksiyonlara davetiye çıkarır. Bu nedenle biz bu tür yaralanmalarda “Aşamalı Tedavi Protokolü” uygularız.
İlk aşamada amacımız sadece hasar kontrolüdür. Kırığı geçici olarak sabitlemek ve bacağın boyunu korumak için “Eksternal Fiksatör” denilen, dışarıdan takılan bir iskele sistemi kurarız.
Bu geçici sistemin faydaları şunlardır:
- Kırığı hizalama
- Yumuşak dokuyu dinlendirme
- Ödemi azaltma
- Yara bakımını kolaylaştırma
- Ağrıyı kontrol etme
İkinci aşama ise sabır gerektiren bekleme sürecidir. Bu süre genellikle 1 ila 3 hafta arasında değişebilir. Bizim için ameliyat zamanını belirleyen şey takvim değil bacağın durumudur. “Cilt buruşma belirtisi” dediğimiz, ödemin inip cildin elastikiyetini kazandığı anı gördüğümüzde, artık kalıcı ameliyat için hazırız demektir. Acele etmek bu süreçte yapılabilecek en büyük hatadır.
Çökme Kırıklarında Kemik Yaması Gerekli midir?
Özellikle ileri yaş grubundaki hastalarda veya çok şiddetli darbelerde, kaval kemiğinin eklem yüzeyi aşağıya doğru çökebilir. Biz buna “depresyon kırığı” adını veririz. Ameliyatta bu çöken eklem yüzeyini kaldırıp eski seviyesine getirdiğimizde, altında bir boşluk oluşur. Eğer bu boşluğu doldurmazsak, hasta üzerine bastığı anda o zemin tekrar çökecektir.
Bu riski ortadan kaldırmak için “greftleme” yani kemik yaması kullanırız. Bu yamalar hastanın kendi leğen kemiğinden alınabileceği gibi, hazır kemik bankalarından veya sentetik malzemelerden de temin edilebilir.
Greftlemenin temel amaçları şunlardır:
- Boşluğu doldurmak
- Çökmesini önlemek
- İyileşmeyi hızlandırmak
- Yapısal destek sağlamak
Doldurulan bu alanın altına, “sal (raft) vidaları” dediğimiz, eklem yüzeyine paralel uzanan vidalar yerleştirerek adeta bir balkon desteği oluştururuz. Bu sayede eklem yüzeyi alttan desteklenir ve hastanın yıllarca sorunsuz kullanabileceği düzgün bir eklem elde edilir.
Minimal İnvaziv Yöntemler (MIPO) Nasıl Uygulanır?
Teknolojinin gelişmesiyle birlikte cerrahi anlayışımız da değişti. Artık büyük kesiler yapmak yerine, mümkün olan en küçük deliklerden çalışmayı tercih ediyoruz. “Minimal İnvaziv Plak Osteosentezi” (MIPO) dediğimiz yöntem budur.
Bu teknikte, cildi boydan boya açmak yerine, plağı cilt altından, kasların arasından kaydırarak kırık bölgesine ulaştırırız. Plağı sabitlemek için sadece vidaların gireceği kadar küçük delikler açarız.
MIPO yönteminin avantajları şunlardır:
- Daha az ağrı
- Hızlı iyileşme
- Kozmetik görünüm
- Düşük enfeksiyon riski
- Kan dolaşımını koruma
Özellikle kaval kemiğinin cilde çok yakın olduğu ayak bileği bölgesinde bu teknik bizim için kurtarıcıdır. Cildi besleyen damarlara zarar vermeden yapılan bu işlem yara iyileşme sorunlarını minimuma indirir.
İyileşme Süreci ve Yük Verme Ne Zaman Başlar?
Ameliyattan çıkan her hastanın ilk sorusu “Ne zaman basabileceğim?” olur. Bu sorunun cevabı, yapılan ameliyata ve kırığın yerine göre değişir.
Eğer kaval kemiğinin ortasına çivi (IMN) takıldıysa, süreç oldukça hızlıdır. Çivi yükü taşıyabildiği için hastalarımızı hemen ertesi gün, koltuk değneği desteğiyle yürütmeye başlarız. Ağrıya dayanabildiği ölçüde yük vermesinde bir sakınca yoktur.
Çivi tedavisinde süreç şöyledir:
- Hemen yük verme
- Erken hareket
- Kas gücünü koruma
- Hızlı adaptasyon
Ancak eklem içi kırıklarda (plato/pilon) durum farklıdır. Burada önceliğimiz eklem yüzeyinin pürüzsüz iyileşmesidir. Erken yük vermek, vidaların sıyrılmasına ve eklemin tekrar çökmesine neden olabilir. Bu nedenle bu hastalarda 6 ila 10 hafta boyunca yük vermeden, sadece temas ederek yürümeye izin veririz.
Eklem kırıklarında süreç şöyledir:
- Uzun süre yük vermeme
- Kademeli geçiş
- Sıkı röntgen takibi
- Sabırlı rehabilitasyon
Röntgenlerde kaynama belirtileri görüldükten sonra, yük miktarı kademeli olarak artırılır. Önce vücut ağırlığının çeyreği, sonra yarısı derken aylar içinde tam basmaya geçilir.
Olası Komplikasyonlar Nelerdir?
Her cerrahi müdahale riskler taşır ve kaval kemiği kırıkları da bundan muaf değildir. En sık karşılaştığımız sorunların başında “kaynamama” gelir. Kaval kemiğinin kan dolaşımı, vücudun diğer bölgelerine göre biraz daha nazlıdır. Özellikle sigara içen hastalarda bu risk katlanarak artar. Eğer bir kırık 6 ay geçmesine rağmen kaynamamışsa, yeni bir müdahale gerekebilir. Genellikle mevcut çiviyi çıkarıp, daha kalın bir çivi takmak bu sorunu çözer.
Bir diğer korkulu rüyamız ise enfeksiyondur. Açık kırıklarda bu risk daha yüksektir. Erken dönemde fark edilen enfeksiyonlar sadece yıkama ve antibiyotikle tedavi edilebilirken, kemiğe işlemiş kronik enfeksiyonlar daha radikal cerrahiler gerektirebilir.
Bazen enfeksiyon nedeniyle kemiğin bir kısmını çıkarmak zorunda kalabiliriz. Bu durumda “İlizarov” yöntemiyle kemik taşıma (bone transport) işlemi yaparız. Bu sağlam kemiği uzatarak boşluğu doldurduğumuz uzun soluklu bir yeniden inşa sürecidir.
Normal Hayata Dönüş Kriterleri Nelerdir?
Röntgenin iyi görünmesi, her şeyin bittiği anlamına gelmez. Bizim için asıl başarı, hastanın eski fonksiyonlarına kavuşmasıdır. İşe veya spora dönüş için sadece kemiğin kaynaması yetmez; kasların ve eklemlerin de hazır olması gerekir.
Spora ve işe dönüş için aradığımız kriterler şunlardır:
- Desteksiz yürüme
- Ağrısız hareket
- Tam eklem açıklığı
- Yeterli kas gücü
- Denge kontrolü
Bu hedeflere ulaşmak, basit kırıklarda 3-4 ayı, karmaşık eklem kırıklarında ise 1 yılı bulabilir. Bu süreçte fizik tedaviye sadık kalmak, verilen egzersizleri aksatmamak ve sigaradan uzak durmak, bitiş çizgisine ulaşmanızı sağlayan en önemli faktörlerdir.
Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.
Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.
Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.
