Diz artroplasti revizyonu, daha önce uygulanmış diz protezinin kısmen veya tamamen çıkarılarak, yerine kemik ve bağ dokusuna uygun yeni implantların yerleştirildiği ileri düzey bir cerrahi işlemdir. Genellikle protezde gevşeme, enfeksiyon, aşınma veya instabilite gelişmesi sonucunda ortaya çıkan ağrı ve fonksiyon kaybını gidermek amacıyla uygulanır. Bu prosedür, sadece eski parçaların değiştirilmesi değil aynı zamanda hasarlı kemik stokunun ve yumuşak doku dengesinin özel materyallerle yeniden yapılandırıldığı, ilk ameliyata kıyasla daha kapsamlı bir ortopedik rekonstrüksiyon sürecidir.
Yazı İçeriği
Diz Artroplasti Revizyonu İlk Olduğunuz Ameliyattan Neden Farklıdır?
Hastalarımızın poliklinikte bana en sık sorduğu soru, bu ameliyatın ilkinden ne farkı olduğudur. İlk kez yapılan diz protezi ameliyatını biz hekimler genellikle bir “yüzey kaplama” işlemi olarak görürüz. Orijinal dizinizdeki kıkırdaklar aşındığında, biz sadece o hasarlı yüzeyleri tıraşlar ve üzerine metal kaplamalar geçiririz. Kemik stokunuz genellikle sağlamdır, bağlarınız yerindedir ve anatomik yapınız bozulmamıştır. Bu standart bir prosedürdür ve öngörülebilirliği yüksektir.
Ancak revizyon cerrahisi, yani ikinci ameliyat, bambaşka bir dünyadır. Burada artık “yüzey kaplama” değil “yeniden inşa etme” söz konusudur. Cerrah olarak dizinizi açtığımızda, karşımızda artık orijinal anatominiz değil değiştirilmiş bir yapı oluşmuş yara dokuları ve çıkarılması gereken eski bir protez vardır. Eski protezi çıkarırken, ne kadar hassas çalışırsak çalışalım, bir miktar kemik kaybı yaşanması kaçınılmazdır. Ayrıca ilk ameliyattan kalan kemik çimentosunu temizlemek, adeta arkeolojik bir kazı titizliği gerektirir.
Bu nedenle revizyon cerrahisi, ilk ameliyata göre daha uzun sürer, daha kapsamlı bir ameliyat öncesi planlama gerektirir ve çok daha maliyetli, özel üretim malzemeler kullanmamızı zorunlu kılar. İlk taktığımız protezlerin ömrü genellikle 20-25 yılı bulabilirken, revizyon protezlerinde doku kalitesine bağlı olarak bu süre biraz daha kısalabilir. Revizyon cerrahisi, sadece bir parça değişimi değil dizin biyomekaniğini sıfırdan kurduğumuz kompleks bir mühendislik işidir.
Diz Artroplasti Revizyonu Neden Gerekli Hale Gelir?
Bir diz protezinin neden başarısız olduğunu anlamak, tedavinin başarısı için kritik öneme sahiptir. Hiçbirimiz durduk yere sağlam bir protezi değiştirmek istemeyiz. Revizyon kararını almamıza neden olan faktörler biyolojik ve mekanik sebepler olarak ikiye ayrılır. Bazen vücudunuz protezi reddetmese de protezin kemiğe tutunması zamanla zayıflayabilir. Bazen de maalesef enfeksiyon gibi istenmeyen durumlar gelişebilir.
Klinik tecrübelerime ve güncel bilimsel verilere dayanarak, protezlerin başarısız olmasına yol açan en yaygın sebepleri aşağıda listeledim. Bu sebeplerin her biri, farklı bir cerrahi yaklaşım gerektirir.
Revizyon cerrahisine yol açan temel sebepler şunlardır:
- Enfeksiyon
- Mekanik gevşeme
- Polietilen aşınması
- İnstabilite
- Eklem sertliği
- Protez çevresi kırıkları
- Osteoliz
Bu listedeki maddelerden özellikle enfeksiyon, erken dönemde revizyon gerektiren en sık sebeptir. Mekanik gevşeme ve aşınma ise genellikle protez takıldıktan yıllar sonra ortaya çıkan, geç dönem sorunlarıdır. İnstabilite dediğimiz durum ise, dizin bağlarının dengesini yitirmesi ve hastanın yürürken dizinin “boşluğa düşüyormuş” veya “kayıyormuş” gibi hissetmesidir. Bu his, proteziniz sağlam olsa bile güvenli yürümenizi engeller ve cerrahi düzeltme gerektirir.
Hangi Hastalar Diz Artroplasti Revizyonu Açısından Risk Altındadır?
Her hastanın hikayesi farklıdır, ancak bazı hasta gruplarında protez başarısızlığı riskinin daha yüksek olduğunu biliyoruz. Bu risk faktörlerini bilmek, hem bizim ameliyat öncesi önlemlerimizi artırmamızı sağlar hem de sizin beklentilerinizi doğru yönetmenize yardımcı olur. Örneğin daha genç yaşta protez ameliyatı olan hastalar, bizim için paradoksal bir risk grubudur. Genç hastalar daha aktiftir, protezi daha çok kullanır ve zorlar. Bu da mekanik parçaların daha çabuk aşınmasına ve gevşemesine neden olur. Yani yaşlı bir hastada ömür boyu gidebilecek bir protez, genç ve spor yapan bir hastada 10-15 yıl sonra revizyon gerektirebilir.
Aşırı kilolu olmak (obezite) da bir diğer önemli faktördür. Her adımda dize binen yük, vücut ağırlığının birkaç katıdır. Fazla kilo, protez ile kemik arasındaki bağlantıyı sürekli olarak zorlar ve gevşemeyi hızlandırır. Ayrıca obezite, yara iyileşmesini zorlaştırarak enfeksiyon riskini de artırır.
Daha önce aynı dize birden fazla cerrahi işlem yapılmış olması da riski artırır. Her ameliyat, bölgedeki kan dolaşımını ve doku kalitesini bir miktar bozar. Bu da yeni takılacak protezin başarısını ve enfeksiyon direncini etkileyebilir. Sigara kullanımı, diyabet gibi sistemik hastalıklar da kemik kalitesini ve yara iyileşmesini olumsuz etkileyen diğer önemli faktörlerdir.
Diz Artroplasti Revizyonu Öncesi Enfeksiyon Tanısı Nasıl Konulur?
Enfeksiyon, bizim en çok çekindiğimiz ve en ciddiye aldığımız komplikasyondur. Çünkü eğer bir protez enfeksiyon nedeniyle gevşemişse, yapacağımız işlem sadece parçaları değiştirmekle sınırlı kalamaz; çok daha radikal bir temizlik yapmamız gerekir. Bu yüzden revizyon kararı aldığım her hastada, aksi ispat edilene kadar “acaba enfeksiyon var mı?” sorusunu sorarım.
Enfeksiyon tanısı koymak her zaman kolay değildir. Bazen hastanın ateşi olmaz, dizinde ciddi bir kızarıklık görülmez, sadece hafif bir ağrı olabilir. Bu “sinsi” enfeksiyonları yakalamak için bir dedektif gibi iz süreriz. Tek bir test maalesef %100 sonuç vermez, bu yüzden birden fazla yöntemi bir arada kullanırız.
Tanı sürecinde başvurduğumuz temel testler şunlardır:
- Kanda CRP testi
- Sedimentasyon hızı testi
- Eklem sıvısı analizi
- Eklem sıvısı kültürü
- Alfa-defensin testi
- Lökosit işaretli sintigrafi
- Kemik sintigrafisi
- Kan kültürü
Bu testlerin sonuçlarını bir yapboz gibi birleştiririz. Eğer kan değerleri yüksekse ve eklemden aldığımız sıvıda lökosit (beyaz kan hücresi) sayısı fazlaysa, enfeksiyon tanısı kesinleşir. Bu durumda cerrahi planımız tamamen enfeksiyonu temizlemeye odaklı “iki aşamalı” bir stratejiye dönüşür. Ancak testler temiz çıkarsa, sorunun mekanik olduğuna kanaat getirir ve tek aşamalı revizyon planlarız.
Ameliyat Öncesi Kemik ve Bağ Durumu Nasıl Değerlendirilir?
Başarılı bir revizyon cerrahisinin sırrı, ameliyathaneye girmeden önce yapılan detaylı planlamada gizlidir. Dizinizi açtığımızda neyle karşılaşacağımızı önceden bilmek zorundayız. Bunun için röntgenlerin yanı sıra bilgisayarlı tomografi (BT) gibi ileri görüntüleme yöntemlerini kullanırız. Burada iki ana şeyi değerlendiririz: Kemik kaybının miktarı ve bağların durumu.
Kemik kaybı bizim için en büyük teknik zorluktur. Eski protez gevşediğinde, hareket ettikçe etrafındaki kemiği “törpüler” ve eritir. Biz bu kemik kayıplarını “AORI” dediğimiz bir sistemle sınıflandırırız. Eğer kemik kaybı azsa işimiz nispeten kolaydır. Ancak büyük boşluklar varsa, yeni protezin havada asılı kalmaması için bu boşlukları nasıl dolduracağımızı önceden hesaplamalıyız.
Diğer kritik nokta bağlardır. Dizin iç ve dış yan bağları, dizin dengede durmasını sağlayan halatlardır. Eğer bu bağlar sağlamsa, standartlara yakın protezler kullanabiliriz. Ancak revizyon vakalarında bu bağlar genellikle hasar görmüş veya gevşemiştir. Eğer bağlar işlev görmüyorsa, bağların görevini üstlenecek, kendi içinde kilit mekanizması olan özel protezler seçmek zorunda kalırız. Bu değerlendirmeyi doğru yapmak, ameliyat sonrası dizinizin dengeli olması için hayati önem taşır.
Diz Artroplasti Revizyonu Sırasında Hangi Özel Parçalar Kullanılır?
Revizyon cerrahisinde kullandığımız implantlar, marketten alınan standart ürünler gibi değildir; bunlar birer mühendislik harikasıdır ve modüler yapıdadır. Yani ameliyat sırasında hastanın ihtiyacına göre parçaları birleştirip kişiye özel bir protez oluşturabiliriz. Standart bir protez sadece yüzeyi kaplarken, revizyon protezleri kemiğin içine doğru uzanan ve yükü dağıtan ek parçalara sahiptir.
Cerrah olarak amacım, her zaman mümkün olan en az kısıtlayıcı protezi kullanmaktır. Ancak kemik ve bağ desteği azaldıkça, protezin stabilitesini artırmak için daha karmaşık sistemlere geçeriz. Bu implantların her biri, belirli bir sorunu çözmek için tasarlanmıştır.
Revizyon cerrahisinde sıklıkla kullandığımız özel parçalar şunlardır:
- Uzun stemler
- Metal augmentler
- Poroz metal koniler
- Poroz metal kovanlar
- Kondiler kısıtlayıcı protezler
- Menteşeli protezler
- Ofset adaptörler
Örneğin “uzun stemler” (saplar), protezin ucuna takılan ve kaval veya uyluk kemiğinin iliğine doğru uzanan çubuklardır. Bunlar yükü hasarlı yüzeyden alıp daha sağlam olan kemik gövdesine iletir. “Poroz metal koniler” ise süngerimsi yapıda, titanyum veya tantaldan yapılmış dolgu maddeleridir. Büyük kemik boşluklarına bunları yerleştiririz; kemik bu gözeneklerin içine doğru büyür ve zamanla protezle bütünleşir. En zor vakalarda ise “menteşeli protezler” kullanırız; bu protezler dizin tüm yükünü ve hareketini kendi üzerindeki bir menteşe sistemiyle taşır, bağlara ihtiyaç duymaz.
Eski Protezin Çıkarılması ve Hazırlık Süreci Nasıl İlerler?
Ameliyatın en stresli ve teknik beceri gerektiren kısmı, eski protezin çıkarılmasıdır. Bu aşamada amacımız, zaten azalmış olan kemik stokuna daha fazla zarar vermeden, eski parçaları ve çimentoları temizlemektir. Bazen protez gevşemiş olduğu için kolayca çıkar, ancak bazen hala kemiğe sıkıca yapışık alanlar olabilir.
Bu işlem sırasında ince uçlu mikro testereler ve özel keski aletleri kullanırız. Kemiği kırmamak için çok nazik ve sabırlı çalışmak gerekir. Özellikle kemiğin içine uzanan saplı protezleri çıkarırken, kuvveti çok dengeli uygulamalıyız. Eski parçaları çıkardıktan sonra, kemik yüzeyindeki ölü dokuları ve eski çimento artıklarını temizleriz. Bu aşama, yeni protez için “temiz bir sayfa” açmak gibidir:
Eğer diz kapağı tendonunda kısalma varsa veya diz çok sertse, proteze ulaşmak için “Tibial Tüberkül Osteotomisi” dediğimiz özel bir teknik uygularız. Bu işlemde, diz kapağı tendonunun yapıştığı kemik parçasını kontrollü bir şekilde kesip kaldırırız, böylece diz rahatça açılır. İşlem bitince bu kemiği tekrar yerine vidalarla sabitleriz. Bu dokulara zarar vermeden çalışmamızı sağlayan güvenli bir yoldur.
Enfeksiyon Varsa Uygulanan İki Aşamalı Tedavi Nedir?
Eğer revizyonun sebebi enfeksiyon ise, tedavi protokolümüz tamamen değişir. Enfeksiyonlu bir ortamda yeni bir protez takmak, yangına körükle gitmek gibidir; yeni protez de kısa sürede enfekte olur. Bu nedenle “İki Aşamalı Revizyon” dediğimiz altın standart yöntemi uygularız. Bu süreç hasta için sabır gerektiren zorlu bir maratondur.
İlk aşamada, enfekte olmuş protezi ve çevresindeki tüm iltihaplı dokuları çıkarırız. Dizi adeta yıkar ve temizleriz. Ancak dizi boş bırakmayız; “antibiyotikli spacer” (ayırıcı) dediğimiz geçici bir protez yerleştiririz. Bu spacer, hem dizin şeklini korur hem de eklem içine yüksek dozda antibiyotik salgılar. Bu aşamadan sonra hasta taburcu edilir ve enfeksiyon hastalıkları uzmanıyla birlikte belirlediğimiz uzun süreli (genellikle 6 hafta) bir antibiyotik tedavisine başlar.
İkinci aşama, ancak enfeksiyonun tamamen geçtiğinden emin olduğumuzda yapılır. Kan değerleri normale döndüğünde ve klinik tablo düzeldiğinde, hastayı tekrar ameliyata alırız. Geçici spacer’ı çıkarır ve kalıcı revizyon protezini yerleştiririz. Bu yöntem enfeksiyonun nüksetme riskini en aza indiren en güvenilir yoldur.
Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci ve Riskler Nelerdir?
Revizyon cerrahisi sonrası iyileşme süreci, ilk ameliyatınıza göre biraz daha yavaş ilerleyebilir, bu normaldir. İlk günlerde ağrı kontrolü bizim önceliğimizdir; ağrınız ne kadar az olursa hareket etme isteğiniz o kadar artar. Ameliyattan hemen sonraki gün, fizyoterapistler eşliğinde sizi ayağa kaldırır ve yürütmeye başlarız.
Rehabilitasyon sürecinde hedefimiz, dizin en az 90-100 derece bükülebilmesini sağlamak ve kas gücünü geri kazandırmaktır. Ancak eğer ameliyatta büyük kemik yamaları veya poroz koniler kullandıysak, bu parçaların kemiğe kaynaması için 4-6 hafta kadar dize tam yük vermenizi istemeyebiliriz. Bu dönemde koltuk değneği veya yürüteç kullanmanız gerekebilir.
Her cerrahi gibi revizyonun da riskleri vardır. Enfeksiyon, kan pıhtısı (DVT) ve implant gevşemesi gibi risklere karşı sıkı önlemler alırız. Kan sulandırıcı iğneler ve varis çorapları standart prosedürümüzdür.
Revizyon cerrahisi sonrası karşılaşabileceğimiz olası komplikasyonlar şunlardır:
- Derin ven trombozu
- Enfeksiyon nüksü
- İmplant gevşemesi
- Diz kapağı sorunları
- Sinir yaralanmaları
- Hareket kısıtlılığı
Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.
Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.
Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.
