Kienböck hastalığı, el bileğinin merkezinde yer alan lunat kemiğinin kan akışını kaybetmesi sonucu canlılığını yitirmesidir. Tıp dilinde “avasküler nekroz” olarak bilinen bu durum kemiğin zamanla zayıflamasına, çökmesine ve el bileği fonksiyonlarının bozulmasına neden olur. Genellikle el bileği sırtında sinsi bir ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı ile kendini gösteren bu ilerleyici rahatsızlık, özellikle elini aktif kullanan bireylerin yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyebilir. Erken teşhis ve kişiye özel tedavi yaklaşımları, hastalığın seyrini kontrol altına alarak kalıcı hasarı önlemede kritik öneme sahiptir.
Yazı İçeriği
Kienböck Hastalığı Nedir ve Neden Gelişir?
El bileğimiz, bir arada uyum içinde çalışan sekiz adet küçük kemikten (karpal kemikler) oluşur. Bu kemiklerin merkezinde yer alan ve şekliyle ayı andıran lunat kemiği, el bileği mekaniğinin adeta kilit taşıdır. Ön koldan gelen yüklerin ele dengeli bir şekilde aktarılmasında kritik bir rol oynar. Vücudumuzdaki her canlı doku gibi kemiklerimiz de yaşamlarını sürdürebilmek için kan damarları yoluyla sürekli olarak beslenmeye ihtiyaç duyar. Kienböck hastalığının temelinde yatan sorun, bu hayati kan akışının lunat kemiği için yetersiz kalması veya tamamen kesintiye uğramasıdır. Bu duruma tıpta “avasküler nekroz”, yani damar yokluğuna bağlı doku ölümü diyoruz.
Beslenemeyen lunat kemiği zamanla zayıflar, sertleşir ve canlılığını yitirir. Canlılığını yitiren bir kemik, üzerine binen günlük yüklere karşı koyamaz hale gelir. Tıpkı içi boşalmış bir ceviz kabuğunun kolayca kırılması gibi, nekrotik hale gelen lunat kemiği de zamanla çöker ve parçalanır. Bu çöküş, el bileğinin tüm hassas dengesini bozar. Kilit taşının yerinden oynamasıyla bir kemerin çökmesi gibi, lunatın çökmesi de komşu kemiklerin pozisyonlarının değişmesine, eklem uyumunun bozulmasına ve nihayetinde, eğer müdahale edilmezse tüm el bileğine yayılan ve geri döndürülemez bir kireçlenmeye (artrit) yol açar.
Günümüzdeki bilgiler ışığında, Kienböck hastalığının tek bir sebepten kaynaklanmadığını biliyoruz. Bu daha çok bir yapbozun parçaları gibi bir araya gelen çeşitli faktörlerin birleşimiyle ortaya çıkan çok nedenli bir durumdur. Bu faktörler genellikle damarsal, anatomik ve travmatik etkenler olarak üç ana başlık altında toplanır.
Kienböck Hastalığı İçin Risk Faktörleri Nelerdir?
Kienböck hastalığının neden herkeste değil de bazı kişilerde ortaya çıktığı sorusu, risk faktörlerinin bir araya gelmesiyle yanıtlanabilir. Bu faktörler bir kişiyi hastalığa daha yatkın hale getiren durumlardır. Bu ana faktörler şunlardır:
- Damarsal yatkınlık
- Anatomik (yapısal) özellikler
- Tekrarlayan mekanik stres (mikrotravmalar)
Bu faktörlerin her biri, hastalığın gelişiminde farklı bir rol oynar.
- Damarsal Yatkınlık: Lunat kemiğinin kanlanma yapısı, doğası gereği oldukça kırılgandır. Kan damarları, kemiğin içine sadece birkaç küçük delikten girebilir çünkü yüzeyinin büyük bir kısmı eklem kıkırdağı ile kaplıdır. Çoğu insanda bu besleyici damarlar hem avuç içi hem de el sırtı tarafından gelse de bazı bireylerde lunatı besleyen sadece tek bir ana damar bulunur. Bu durum o damarda yaşanacak olası bir sorunda (tıkanma, zedelenme gibi) kemiğin tamamen kansız kalma riskini artırır.
- Anatomik Faktörler: Hastalığın gelişiminde en sık karşılaşılan anatomik risk faktörü, “negatif ulnar varyans” olarak bilinen durumdur. Ön kolumuzda, dirsekten el bileğine uzanan radius ve ulna adında iki kemik vardır. Negatif ulnar varyans, ulna kemiğinin radiustan milimetrik düzeyde daha kısa olmasıdır. Bu durum toplumun yaklaşık %23’ünde görülmesine rağmen, Kienböck hastalarının %75’inden fazlasında tespit edilir. Ulnanın bu kısalığı, el bileğine binen yüklerin dağılımını değiştirerek lunat kemiği üzerine anormal derecede fazla baskı binmesine neden olur. Sürekli aşırı yüke maruz kalan lunat, zamanla yorulur ve hasara daha açık hale gelir.
- Tekrarlayan Mekanik Stres: Yukarıda bahsedilen damarsal veya anatomik yatkınlığa sahip bir kişide, hastalığı tetikleyen son darbe genellikle tekrarlayan mekanik strestir. Özellikle ellerini yoğun ve tekrarlayıcı şekilde kullanan, titreşimli aletlerle çalışan (inşaat işçileri, teknisyenler vb.) kişilerde, lunat kemiği üzerinde sürekli biriken küçük travmalar zamanla bir “stres kırığı” oluşmasına neden olabilir. Bu küçük kırık, kemiğin içindeki hassas damar ağını zedeleyerek kan akışını bozar ve nekroza giden süreci başlatır. Bu nedenle Kienböck, genellikle tek bir büyük kazadan ziyade, sinsi ve yorucu bir sürecin sonucudur.
Kienböck Hastalığı Hangi Belirtileri Verir ve Tanı Süreci Nasıl İşler?
Kienböck hastalığının tanısı, özellikle başlangıç evresinde, belirtilerin belirsiz olması nedeniyle zor olabilir ve sıklıkla basit bir el bileği incinmesi olarak yanlış değerlendirilebilir. Doğru tanıya ulaşmak, hastanın şikayetlerini dikkatle dinlemek, detaylı bir fizik muayene yapmak ve uygun görüntüleme yöntemlerini kullanmaktan geçer.
Hastaların en sık başvurduğu şikayetler arasında şunlar yer alır:
- El bileğinin sırt kısmında, genellikle sinsi başlayan ve zamanla artan ağrı
- El bileğinde hafif şişlik veya dolgunluk hissi
- Hareketlerde, özellikle el bileğini geriye doğru bükmede (ekstansiyon) kısıtlılık
- Kavanoz kapağı açma, bir şeyi sıkma gibi hareketlerde güçsüzlük ve kavrama gücünde azalma
- Doğrudan lunat kemiğinin üzerine parmakla basıldığında ortaya çıkan keskin bir hassasiyet
Bu belirtiler yavaş ilerlediği için, hastaların tıbbi yardım araması bazen aylar, hatta yıllar alabilir. Tanı sürecinde, bu şikayetleri doğrulamak ve hastalığın durumunu netleştirmek için çeşitli görüntüleme yöntemlerinden faydalanırız. Başvurduğumuz temel tanı araçları şunlardır:
- Röntgen (Direkt Grafi)
- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
- Bilgisayarlı Tomografi (BT)
- Tanısal Artroskopi
Röntgen, genellikle ilk istenen ve en temel görüntüleme yöntemidir. Erken evrede röntgen tamamen normal görünebilir. Hastalık ilerledikçe lunat kemiğinde yoğunluk artışı (skleroz), çökme, parçalanma ve en son evrede tüm bilekte kireçlenme (artrit) bulguları saptanır.
MRG, hastalığı en erken evrede, yani röntgen bulguları henüz ortaya çıkmamışken bile saptayabilen en hassas yöntemdir. Kemik iliğindeki kanlanma bozukluğunu ve ödemi net bir şekilde gösterir. Ayrıca damardan kontrast madde verilerek yapılan çekimler, kemiğin hangi kısımlarının canlılığını koruduğunu, hangi kısımlarının ise nekrotik olduğunu değerlendirmemize olanak tanır. Bu bilgi, tedavi planlamasında, özellikle kemiği canlandırmaya yönelik bir ameliyat düşünülüyorsa, hayati önem taşır.
BT, kemik yapısını ve olası kırıkları çok detaylı bir şekilde üç boyutlu olarak gösterir. Lunattaki çökmenin derecesini, gizli kalmış kırık hatlarını ve kemik parçalarının durumunu değerlendirmede röntgenden çok daha üstündür. Bu detaylı anatomik harita, özellikle cerrahi planlama aşamasında yol göstericidir.
Tanısal Artroskopi, bazı seçilmiş vakalarda, özellikle diğer görüntüleme yöntemleri ile kıkırdak hasarının derecesi hakkında net bir fikir edinilemediğinde başvurulan bir yöntemdir. Eklemin içine küçük bir kamera ile girilerek, lunatın ve komşu kemiklerin eklem kıkırdaklarının durumu doğrudan gözlemlenir. Bu kıkırdak hasarının gerçek boyutunu en doğru şekilde gösteren yöntemdir ve bazen tedavi planını tamamen değiştirebilir.
Kienböck Hastalığı Nasıl Evrelendirilir?
Kienböck hastalığının tedavisini planlarken, hastalığın şiddetini ve ilerleme derecesini belirlemek için bir evreleme sistemi kullanırız. En yaygın kullanılan sistem, radyografik bulgulara dayanan Lichtman Sınıflaması’dır. Bu sınıflama, tedavi algoritmasını belirlemede bize yol gösterir. Hastalığın evreleri genel olarak şu şekildedir.
- Evre I: Röntgen normaldir. Hastanın şikayetleri vardır ancak kemikte gözle görülür bir değişiklik yoktur. Tanı sadece MRG ile konulabilir.
- Evre II: Lunat kemiğinde, röntgende beyazlaşma (skleroz) olarak görülen bir yoğunluk artışı başlar. Ancak kemiğin şekli ve yüksekliği henüz korunmuştur.
- Evre IIIA: Lunat kemiğinde çökme başlar, kemik yüksekliğini kaybetmeye başlar. Ancak el bileğinin genel dizilimi henüz bozulmamıştır.
- Evre IIIB: Lunat çökmesine ek olarak el bileğindeki diğer kemiklerin de dizilimi bozulur ve bilekte sabit bir kayma (karpal instabilite) gelişir.
- Evre IV: Hastalığın son evresidir. Lunattaki hasar, tüm el bileği eklemine yayılmış ve geri döndürülemez bir kireçlenme (pankarpal artrit) gelişmiştir.
Kienböck Hastalığı için Ameliyatsız Tedavi Mümkün müdür?
Evet, özellikle belirli durumlarda ameliyatsız (konservatif) tedavi bir seçenektir ve ilk basamakta denenebilir. Bu yaklaşım özellikle hastalığın çok erken evresinde (Evre I) veya bazı özel hasta gruplarında tercih edilir. Konservatif tedavi genellikle şunları içerir:
- El bileğini bir atel veya alçı ile istirahate almak (immobilizasyon)
- Ağrı ve inflamasyonu azaltmak için anti-inflamatuar ilaç kullanımı
- Ağrıya neden olan aktivitelerden kaçınma
İlginç bir şekilde 15 yaş altındaki ergenlerde (“Teenbock”) ve 65 yaş üstü yaşlı hastalarda, hastalığın radyografik evresi ne olursa olsun, genellikle ilk olarak konservatif tedavi denenir. Çünkü bu yaş gruplarında hastalığın seyri daha iyi huylu olma eğilimindedir ve kemiğin kendini toparlama potansiyeli daha yüksektir.
Ancak aktif çalışma çağındaki yetişkin hastalarda konservatif tedavi genellikle hastalığın ilerlemesini durdurmaz. Semptomlarda geçici bir rahatlama sağlasa da altta yatan sorunu çözmez. Bu nedenle bir süre ameliyatsız tedavi denenmesine rağmen şikayetleri devam eden hastalarda cerrahi seçenekler gündeme gelir.
Erken Evre Kienböck Hastalığı için Kurtarıcı Ameliyatlar Nelerdir?
Hastalığın erken evrelerinde (Evre I, II, IIIA), lunat kemiği henüz tamamen çökmemiş ve bilek mimarisi korunmuşken, tedavinin temel amacı lunatı kurtarmaktır. Bu amaçla yapılan ameliyatlar iki ana stratejiye odaklanır: lunat üzerindeki mekanik baskıyı azaltmak (boşaltma) veya kemiğin kanlanmasını yeniden sağlamak (revaskülarizasyon).
- Eklem Seviyelendirme Ameliyatları: Bu prosedürler, el bileğinin biyomekaniğini değiştirerek lunat üzerindeki stresi azaltmayı hedefler.
- Radius Kısaltma Osteotomisi: Negatif ulnar varyansı olan hastalar için “altın standart” kabul edilen prosedürlerden biridir. Bu ameliyatta, radius kemiği kontrollü bir şekilde birkaç milimetre kısaltılarak ulna ile aynı hizaya getirilir. Bu basit değişiklik, yükün önemli bir kısmını lunatın üzerinden alıp bileğin daha sağlıklı olan ulnar tarafına kaydırır. Bu hastaların büyük çoğunluğunda ağrıda belirgin azalma ve fonksiyonlarda iyileşme sağlar.
- Kapitat Kısaltma veya Diğer Osteotomiler: Nötr veya pozitif ulnar varyansı olan hastalarda radiusu kısaltmak uygun değildir. Bu durumlarda, lunatı rahatlatmak için komşu kemiklerde (örneğin kapitatum) kısaltma veya ön kol kemiğinde (radius) açısal düzeltme gibi farklı kemik ameliyatları (osteotomiler) yapılabilir.
Revaskülarizasyon (Kemiği Canlandırma) Teknikleri:
- Damarlı Kemik Greftleri (VBG): Bu lunata taze kan akışı sağlamak için tasarlanmış oldukça sofistike bir mikrocerrahi yöntemidir. Genellikle el bileğinin yakınındaki bir bölgeden, kendi besleyici atardamar ve toplardamarı ile birlikte küçük bir kemik parçası alınır. Lunattaki ölü doku temizlendikten sonra, bu canlı kemik parçası lunatın içine nakledilir ve damarları mikroskop altında bölgedeki bir damara dikilir. Bu adeta kemiğe yapılan bir “bypass” ameliyatıdır ve kemiğin yeniden canlanmasını teşvik eder.
İleri Evre Kienböck Hastalığı için Hangi Kurtarma Ameliyatları Uygulanır?
Hastalık ilerleyip lunat kemiği tamamen çöktüğünde ve el bileğinde sabit bir dizilim bozukluğu veya yaygın kireçlenme geliştiğinde (Evre IIIB, IV), artık lunatı kurtarmak mümkün olmaz. Bu noktada hedef, ağrıyı ortadan kaldırmak ve hastaya mümkün olan en fonksiyonel el bileğini sağlamaktır. Bu amaçla yapılan “kurtarma” prosedürleri şunlardır:
- Proksimal Sıra Karpektomi (PRC)
- Sınırlı El Bileği Dondurmaları (Füzyon/Artrodez)
- Total El Bileği Dondurma (Total Artrodez)
- Total El Bileği Protezi (TWA)
Proksimal Sıra Karpektomi (PRC), el bileğinin proksimal sırasını oluşturan üç kemiğin (skafoid, lunat ve triquetrum) çıkarılmasıdır. Bu bozulmuş eklem yüzeylerini ortadan kaldırır ve ön kol kemiği ile bir alt sıradaki kemikler arasında yeni, ağrısız bir eklem oluşmasını sağlar. Hastalara genellikle normalin %50-60’ı kadar fonksiyonel bir hareket açıklığı sunar ve ağrıyı gidermede oldukça etkilidir.
Sınırlı El Bileği Dondurmaları, ağrılı ve dengesiz hareketi ortadan kaldırmak için el bileğindeki belirli kemiklerin birbirine kalıcı olarak kaynatılmasıdır. Örneğin skafoid ve kapitat kemikleri birbirine dondurularak (skafokapitat füzyon) lunat üzerindeki baskı ortadan kaldırılır ve bilek stabilize edilir.
Total El Bileği Dondurma, hastalığın en son evresinde veya diğer ameliyatlar başarısız olduğunda başvurulan en kesin çözümdür. Bu ameliyatta, el bileği eklemi tamamen ortadan kaldırılır ve ön kol kemiği ile el kemikleri bir plak ve vidalarla birbirine sabitlenir. El bileğinin bükülme hareketi tamamen ortadan kalkar, ancak karşılığında son derece güçlü, stabil ve tamamen ağrısız bir el bileği elde edilir. Bu özellikle ağır işlerde çalışan genç hastalar için iyi bir seçenektir.
Total El Bileği Protezi, el bileği dondurmaya hareket koruyucu bir alternatiftir. Ancak ağır yüke dayanıklı olmamaları ve zamanla gevşeme riskleri nedeniyle, genellikle daha yaşlı ve düşük aktivite seviyesine sahip hastalar için saklanır.
Kienböck Hastalığı Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?
Başarılı bir cerrahi müdahalenin tamamlayıcısı, iyi planlanmış bir ameliyat sonrası rehabilitasyon programıdır. Süreç yapılan ameliyatın türüne göre değişiklik gösterir. Genellikle birkaç haftalık bir alçı veya atel ile tespit dönemini takiben, bir fizyoterapist eşliğinde rehabilitasyon başlar. Rehabilitasyonun temel hedefleri şunlardır:
- Ameliyat sonrası ağrı ve şişliğin kontrol altına alınması
- Parmakların tam hareket açıklığının en kısa sürede sağlanması
- El bileği hareketlerinin kademeli olarak artırılması (eğer dondurma yapılmadıysa)
- Kavrama gücünün ve el bileği kaslarının kuvvetinin yeniden kazanılması
- Hastanın günlük yaşam ve iş aktivitelerine güvenli bir şekilde dönmesinin sağlanması.
Ortopedi ve travmatoloji, kas-iskelet sistemini etkileyen hastalık ve yaralanmaların tanı ve tedavisiyle ilgilenen tıbbi bir uzmanlık alanıdır. Bu dal, kemikler, eklemler, kaslar, tendonlar, bağ dokular ve sinir sistemini kapsar. Ortopedi; doğumsal deformiteler, omurga eğrilikleri ve eklem bozuklukları gibi yapısal sorunlara odaklanırken, travmatoloji ani yaralanmalarla (örneğin kırık, çıkık ve kas zedelenmeleri) ilgilenir. Cerrahi ve cerrahi dışı tedavi yöntemlerini kapsayan bu alan; fizyoterapi, enjeksiyonlar, ortotik cihazlar ve robot destekli minimal invaziv ameliyatları da içeren geniş bir yelpazeye sahiptir. Alt uzmanlık alanları arasında spor cerrahisi, omurga cerrahisi, çocuk ortopedisi ve eklem protezleri gibi konular yer alır. Hedef, ağrıyı azaltmak, hareket kabiliyetini artırmak ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir.
