Parçalı kırık (segmenter kırık); bir kemiğin tek bir hattan değil en az iki farklı seviyeden kırılarak arada ana iskeletten tamamen ayrılmış, bağımsız ve “yüzen” bir kemik parçasının oluştuğu ciddi bir ortopedik travmadır. Bu yaralanmayı diğerlerinden ayıran en kritik faktör, izole kalan orta segmentin kan damarlarından kopması sonucu beslenme bozukluğu yaşaması ve bunun da iyileşme (kaynama) sürecini doğrudan riske atmasıdır. Genellikle uyluk veya kaval kemiği gibi vücudun yük taşıyan sütunlarında görülen bu tablo basit alçılama yöntemleriyle değil ancak kan dolaşımını koruyan gelişmiş cerrahi fiksasyon (sabitleme) teknikleriyle tedavi edilebilir.
Yazı İçeriği
Parçalı Kırık Nedir ve Neden Diğer Kırıklardan Daha Risklidir?
Parçalı kırıklar, ortopedik travmatolojinin en zorlu alanlarından birini oluşturur. Bir kırığın bu sınıfa girebilmesi için kemiğin en az iki ayrı noktadan kırılmış olması ve arada kalan silindir şeklindeki kemik parçasının, ana yapıyla hiçbir kemiksel bağlantısının kalmamış olması gerekir. Bu durum genellikle vücudun yükünü taşıyan büyük kemiklerde karşımıza çıkar.
Bu tür kırıkların en sık görüldüğü kemikler şunlardır:
- Uyluk kemiği
- Kaval kemiği
- Baldır kemiği
- Üst kol kemiği
- Ön kol kemikleri
- Köprücük kemiği
Bu kırıkları, kemiğin un ufak olduğu “kominütif” kırıklardan ayırmak bizim için hayati önem taşır. Kominütif kırıklarda kemik çok parçalıdır ancak parçalar genellikle birbirine temas halindedir ve biyolojik ortam korunmuştur. Ancak parçalı kırıkta, ortadaki o büyük segmentin izole olması, kemiğin içinden geçen kan damarlarının o bölgeyi besleyememesi anlamına gelir. Bu durumda o kemik parçasının hayatta kalması, tamamen dışarıdan, yani kemiği saran zar ve kas dokusundan gelecek kan akışına bağlıdır. Eğer cerrahi sırasında veya kaza anında bu dış zar da çok hasar görürse, o kemik parçasının ölmesi (nekroz), kaynamaması veya çok geç kaynaması gibi ciddi sorunlarla karşılaşabiliriz. Bu yüzden bu kırıklar, sadece bir kemik birleştirme işlemi değil aynı zamanda bir kan dolaşımı koruma mücadelesidir.
Parçalı Kırık Oluşumuna Yol Açan Nedenler Nelerdir?
Bu tip bir yaralanma, evde basit bir düşme veya spor sırasında yaşanan ufak bir burkulma ile meydana gelmez. Parçalı kırık, vücuda çok büyük bir enerji aktarımı olduğunu bize kanıtlayan bir işarettir. Kemik o kadar büyük bir kuvvete maruz kalır ki tek bir yerden kırılmak enerjiyi sönümlemeye yetmez ve kemik iki ayrı noktadan patlar.
Parçalı kırık oluşumuna neden olan başlıca olaylar şunlardır:
- Araç içi trafik kazaları
- Motosiklet kazaları
- Yüksekten düşmeler
- Endüstriyel iş kazaları
- Yaya geçidi kazaları
Özellikle uyluk kemiği (femur) gibi vücudun en sağlam kemiklerinden birinde böyle bir kırık görmek, bize hastanın “politravma” geçirmiş olabileceğini düşündürür. Yani bu hastada sadece bacak kırığı değil aynı zamanda kafa travması, göğüs yaralanması veya iç organ kanaması olma ihtimali de çok yüksektir. Biyomekanik olarak bu kırıklar genellikle “dört nokta bükülmesi” dediğimiz bir stresle oluşur. Kemiğe aynı anda farklı noktalardan binen yük, orta bloğun kopmasına neden olur. Bu şiddetli enerji, sadece kemiği kırmakla kalmaz, etraftaki yumuşak dokuyu, kasları ve cildi de ciddi şekilde ezerek iyileşme potansiyelini daha en baştan zorlaştırır.
Acil Serviste Parçalı Kırık Belirtileri Nasıl Gözlemlenir?
Hasta acil servise geldiğinde tablo genellikle oldukça gürültülüdür. Parçalı kırık yaşayan bir hasta, o uzvunu kesinlikle kullanamaz ve yaşadığı ağrı tarif edilemez boyutlardadır. Bu ağrı, basit bir ağrı kesiciyle geçiştirilebilecek türden değildir.
Fiziksel muayenede karşılaştığımız temel belirtiler şunlardır:
- Şiddetli ağrı
- Hareket kısıtlılığı
- Şekil bozukluğu
- Aşırı şişlik
- Morarma
- Kemik sesleri
- Açık yaralar
Bizim için bu aşamada en kritik kontrol, “nörovasküler” değerlendirmedir. Yani kırılan kemik uçlarının, bacağı besleyen ana damarı veya ayağı hareket ettiren ana siniri kesip kesmediğini anlamak zorundayız.
Acil değerlendirmede kontrol ettiğimiz hayati parametreler şunlardır:
- Ayak parmaklarını oynatma yeteneği
- Dokunma hissi
- Nabız atışı
- Cilt rengi
- Cilt ısısı
- Kapiller dolum süresi
Eğer hastanın ayağı soğuksa, soluksa ve nabız alınamıyorsa bu durum kırığın kendisinden bile daha acil bir durumdur; çünkü kan gitmeyen bir uzuv saatler içinde kaybedilebilir. Ayrıca “orantısız ağrı” bizim için bir alarm zilidir. Eğer bacak sabitlendiği ve ilaç verildiği halde hasta çığlık çığlığa ağrı çekiyorsa, kasların şişip damarları sıkıştırdığı “Kompartman Sendromu” gelişiyor olabilir.
Parçalı Kırık Tanısında Hangi Gelişmiş Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?
İlk adımda her zaman standart röntgen filmleri çekilir. Bu bize kırığın varlığını ve genel yapısını gösterir. Ancak parçalı kırıklar üç boyutlu ve karmaşık yapılar olduğu için, sadece röntgenle ameliyat planlamak karanlıkta yürümek gibidir. Orta parçanın ne tarafa döndüğünü, ek yerlerine uzanan çatlaklar olup olmadığını anlamak için daha ileri teknolojilere ihtiyacımız vardır:
Tanı sürecinde başvurduğumuz görüntüleme yöntemleri şunlardır:
- İki yönlü röntgen
- Bilgisayarlı Tomografi
- Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi
- Geleneksel Anjiyografi
Bilgisayarlı Tomografi (BT), kemiğin adeta haritasını çıkarır. Bize milimetrik ölçümler yapma şansı verir. Ancak asıl hayati olan damar yaralanması şüphesinde kullandığımız Anjiyografi yöntemleridir. Özellikle bacak kemiği kırıklarında damarların durumu çok kritiktir. Bazen damar tam kopmaz ama travmanın şokuyla büzüşür (vazospazm). Bazen de damarın iç duvarı yırtılır ve pıhtı yapar. Bu ayrımı yapmak, hastayı gereksiz bir damar ameliyatından kurtarabileceği gibi, gerekli bir müdahalenin gecikmesini de önler. Bu nedenle yüksek enerjili parçalı kırıklarda damar görüntülemesi neredeyse bir rutin haline gelmiştir.
Acil Durumda Neden “Hasar Kontrol Ortopedisi” Uygulanır?
Parçalı kırığı olan bir hasta, genellikle vücudunun genel dengesi sarsılmış bir hastadır. Bağışıklık sistemi alarm durumundadır, kan kaybı vardır ve vücut “hayatta kalma moduna” geçmiştir. Böyle bir hastayı hemen, saatler sürecek büyük bir kemik ameliyatına almak, “ikinci darbe” etkisi yaratabilir ve hastanın durumunu daha da kötüleştirebilir. İşte bu yüzden “Hasar Kontrol Ortopedisi” dediğimiz hayat kurtarıcı prensibi uygularız.
Bu yaklaşımın temel felsefesi şudur: Önce hastayı yaşat, sonra kemiği mükemmel hale getir. İlk müdahalede amacımız kemiği kusursuz birleştirmek değil geçici olarak sabitlemektir.
Hasar kontrol aşamasında uyguladığımız işlemler şunlardır:
- Geçici dış fiksatör
- Kanama kontrolü
- Yara temizliği
- Antibiyotik başlangıcı
- Ağrı yönetimi
- Atel uygulaması
Genellikle bacağın dışından takılan metal çubuklarla (eksternal fiksatör) kırığı kabaca hizalar ve sabitleriz. Bu işlem 15-20 dakika sürer ve hastaya ek bir yük getirmez. Bu sayede kemik uçları yumuşak dokuya daha fazla zarar vermez, ağrı azalır ve hasta yoğun bakımda toparlanma şansı bulur. Özellikle açık kırıklarda, yani kemiğin dışarı çıktığı durumlarda, enfeksiyon riskini azaltmak için bu “bekle ve toparla” stratejisi çok değerlidir. Hasta 5-7 gün içinde fizyolojik olarak dengelendiğinde, asıl büyük ameliyatı planlarız.
Kalıcı Parçalı Kırık Tedavisinde Hangi Cerrahi Seçenekler Vardır?
Hasta hazır olduğunda, kalıcı ve fonksiyonel bir iyileşme sağlayacak “definitive” (kesin) cerrahiye geçeriz. Burada cerrahın ustalığı ve seçtiği yöntem hastanın kalan hayatını doğrudan etkiler. Parçalı kırıklarda standart yöntemler her zaman işe yaramayabilir, bu yüzden “biyolojik fiksasyon” dediğimiz, kemiğin canlılığına saygı duyan yöntemleri tercih ederiz.
Cerrahi planlamada kullandığımız ana yöntemler şunlardır:
- İntramedüller çivileme
- Köprü plaklama
- Hibrid fiksasyon
- İlizarov yöntemi
İntramedüller Çivileme (Kemiğin İçinden Çivi):
Uyluk ve kaval kemiği gibi uzun kemiklerde en sık başvurduğumuz yöntemdir. Kemiğin iliğinin içine uzun titanyum bir çubuk yerleştirilir. Bu çubuk, yükü taşıyan ana kolondur. En büyük avantajı, kırık bölgesini açmadan, yani oradaki kan pıhtısını ve dokuyu bozmadan uygulanabilmesidir. Ancak parçalı kırıklarda, ortadaki o serbest parçayı çiviye tutturmak teknik olarak zordur. O parça dönebilir veya kayabilir.
Köprü Plaklama (MIO – Minimal İnvaziv):
Burada felsefe çok farklıdır. Kırık hattını boydan boya açıp kemikleri tek tek birleştirmeye çalışmayız. Çünkü bunu yapmak için kemiğin etrafını soymamız gerekir ki bu da zaten can çekişen orta parçanın ölüm fermanı olur. Bunun yerine, cildin altından uzun bir plak (platin) süreriz. Plağı sadece en üstteki ve en alttaki sağlam kemiklere vidalarız. Ortadaki kırık bölgeye hiç dokunmayız, vida atmayız. Plak, kırığın üzerinden bir köprü gibi geçer. Bu sayede o bölgedeki kanlanma bozulmaz ve vücut kendi kendine kaynama dokusu (kallus) oluşturarak o boşluğu doldurur.
Hibrid (Melez) Yöntemler:
Özellikle uyluk kemiğinin çok karmaşık parçalı kırıklarında, tek başına çivi dönmeyi engelleyemeyebilir, tek başına plak da yük taşımada yetersiz kalabilir. Bu durumda her iki yöntemi birleştiririz. Hem kemiğin içine çivi koyarız hem de dışından küçük bir plakla destekleriz. Bu yöntem hastaların daha erken ayağa kalkmasını ve daha sağlam bir kaynama elde etmesini sağlar.
Parçalı Kırık Sonrasında Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar Nelerdir?
Bu kadar yüksek enerjili bir yaralanma ve karmaşık bir cerrahi süreç ne yazık ki bazı riskleri de beraberinde getirir. Hem yaralanmanın doğasından hem de tedavi sürecinden kaynaklanan sorunlara karşı hem hekimin hem de hastanın dikkatli olması gerekir.
Olası komplikasyonlar şunlardır:
- Kompartman sendromu
- Enfeksiyon
- Kaynamama
- Geç kaynama
- Eğri kaynama
- Eklem sertliği
- Kronik ağrı
En korkulan erken dönem komplikasyonu “Kompartman Sendromu”dur. Kasların bulunduğu odacıklarda basınç o kadar artar ki kan akışı durur. Bu durumda “fasiyotomi” dediğimiz, bacağı boydan boya açarak kasları rahatlattığımız acil bir ameliyat gerekir. Eğer bu yapılmazsa kaslar ölür.
Uzun dönemde ise en büyük düşmanımız enfeksiyon ve kaynamamadır (nonunion). Parçalı kırıklarda kanlanma bozuk olduğu için enfeksiyon riski daha yüksektir. Eğer kemik enfekte olursa, kaynaması imkansız hale gelir. Bu durumda çok zorlu bir süreç başlar: Önce enfekte kemik ve platinler çıkarılır, bölge temizlenir, antibiyotik verilir ve enfeksiyon geçtikten aylar sonra yeniden kemik yapma ameliyatları yapılır.
Parçalı Kırık İyileşme Süreci ve Rehabilitasyon Nasıl İlerler?
Parçalı kırık tedavisi bir sürat koşusu değil bir maratondur. Hastalarımızın bunu en baştan kabullenmesi, moral bozukluğunu önlemek için önemlidir. Tam iyileşme ve eski güce kavuşma süreci genellikle bir yılı bulur. Radyolojik olarak kemiğin tam kaynaması ise sorunsuz vakalarda bile ortalama 5 ayı bulmaktadır.
Rehabilitasyon sürecinde takip ettiğimiz aşamalar şunlardır:
- Yatak içi egzersizler
- Koltuk değneği kullanımı
- Kısmi yük verme
- Tam yük verme
- Güçlendirme
- Denge eğitimi
İlk 6 hafta genellikle “koruma dönemi”dir. Bu dönemde hastanın ameliyatlı bacağına tam yük vermesini istemeyiz. Sadece tuvalet ve yemek gibi ihtiyaçlar için koltuk değneğiyle yürümesine izin verilir. Ancak yatak içinde diz ve ayak bileği hareketlerine hemen başlanır ki eklemler donmasın.
6. haftadan sonra, eğer röntgende kemik uçlarında bulut gibi kaynama dokusu görmeye başlarsak, hastanın “parmak ucuyla” basmasına izin veririz. Bu hafif yük, kemiği uyararak iyileşmeyi hızlandırır. Yük miktarı aylar içinde kademeli olarak artırılır.
Tam yük verme aşaması genellikle 3. aydan sonra başlar ancak bu süre tamamen kişiye özeldir. Bazı hastalarda bu süre 6 ayı bulabilir. Fizik tedavi bu süreçte olmazsa olmazdır. Sadece bacağı değil uzun süre yatmaktan zayıflayan kalça ve sırt kaslarını da güçlendirmek gerekir.
Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.
Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.
Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.
