Fibula kırığı, bacağın alt kısmında kaval kemiğinin hemen dış yanında konumlanan ve halk arasında baldır kemiği olarak bilinen ince yapının bütünlüğünün bozulmasıdır. Ayak bileği ekleminin dış duvarını oluşturan bu kemikte meydana gelen kırıklar, genellikle basit burkulmalarla karıştırılsa da hareket sisteminin dengesi için kritik bir ortopedik sorundur. Yük taşıyıcı ana kemik olmamasına rağmen, ayak bileği stabilitesini sağlayan en önemli unsurlardan biri olan fibulanın hasar görmesi, doğru tedavi edilmediğinde eklem fonksiyonlarında kalıcı kısıtlılıklara ve kronik ağrılara neden olabilir.
Yazı İçeriği
Baldır Kemiği (Fibula) Vücudumuzda Nerede Bulunur ve Görevi Nedir?
Anatomik yapımızı incelediğimizde, diz ile ayak bileği arasında iki adet kemik olduğunu görürüz. Bunlardan daha kalın olanı, iç tarafta yer alan ve vücut ağırlığımızın büyük bir kısmını taşıyan kaval kemiği, yani tibiadır. Dış tarafta yer alan, daha ince ve zarif yapıdaki kemik ise fibula, yani baldır kemiğidir. Fibula, yukarıda diz ekleminin hemen altına tutunurken, aşağıya doğru indikçe ayak bileğinin dış tarafındaki o sert çıkıntıyı oluşturur. Bu çıkıntıya tıp dilinde “lateral malleol” adını veriyoruz.
Pek çok hasta, bu kemiğin ince olması sebebiyle vücut için çok da elzem olmadığını düşünür. Hatta bazen “yedek parça” gibi algılandığına şahit olurum. Ancak bu düşünce biyomekanik açıdan oldukça yanlıştır. Evet, fibula üzerine binen yük miktarı kaval kemiğine göre çok daha azdır. Yürürken vücut ağırlığınızı direkt olarak bu kemik taşımaz. Fakat fibulanın görevi yük taşımaktan ziyade, denge ve stabilite sağlamaktır.
Ayak bileği eklemini bir marangozun yaptığı zıvana geçme sistemine benzetebiliriz. Kaval kemiği (tibia) tavanı ve iç duvarı oluştururken, baldır kemiği (fibula) dış duvarı oluşturur. Bu iki kemik, aralarındaki güçlü bağlar sayesinde bir arada durarak, ayak bileği kemiğinin (talus) içinde hareket edeceği yuvayı meydana getirir. Eğer fibula kırılırsa veya yerinden oynarsa, bu yuvanın dış duvarı yıkılmış demektir. Duvar yıkıldığında, içerideki talus kemiği serbest kalır ve sağa sola çarpmaya başlar. Bu nedenle fibula, ayak bileğinin kilit taşıdır diyebiliriz. Onun sağladığı destek olmadan düzgün bir yürüyüşten veya ağrısız bir basmadan söz etmek mümkün değildir.
Baldır Kemiği Kırığı En Sık Hangi Sebeplerle Oluşur?
Bu kırıkların oluşum mekanizması sanılanın aksine her zaman çok şiddetli darbeler değildir. Elbette trafik kazaları veya yüksekten düşmeler ciddi parçalı kırıklara yol açabilir. Ancak poliklinik şartlarında en sık karşılaştığımız senaryo, basit bir ayak burkulmasıdır. Özellikle ayağın yere sabit basarken vücudun dönmesi, bu kemik üzerinde büyük bir burgu etkisi yaratır.
Sıklıkla görülen sebepler şunlardır:
- Düşük enerjili burkulmalar
- Spor yaralanmaları
- Merdiven inip çıkarken yapılan ters hareketler
- Yüksekten düşmeler
- Trafik kazaları
Bu yaralanmaların yaş dağılımına baktığımızda ilginç bir tablo ile karşılaşırız. Genellikle iki ana grupta yoğunlaşma vardır. Birinci grup, halı saha maçları yapan, aktif sporla uğraşan genç erkeklerdir. Bu grupta travma genellikle sert ve ani bir hareket sonucu gelişir. İkinci grup ise kemik kalitesinin yaşla birlikte azalmasına (osteoporoz) bağlı olarak ev içinde basit bir takılma veya düşme yaşayan ileri yaş kadın hastalardır.
Mekanizma genellikle ayağın dışa doğru dönmesi (supinasyon-eksternal rotasyon) şeklindedir. Bu hareket sırasında ayak bileğindeki bağlar gerilir. Eğer bağlar kemikten daha sağlamsa, bağ kopmaz ancak yapıştığı kemiği koparır veya döndürme kuvvetiyle kemiği en zayıf noktasından kırar. Bu yüzden fibula kırıkları, aslında kemiksel bir sorun olmaktan çok, bağ dokusunu da içeren kompleks bir yaralanma olarak ele alınmalıdır.
Baldır Kemiği Kırığı Belirtileri Nelerdir?
Bir kırık olduğunda hastalar genellikle “üzerine basamama” durumunu kesin bir kriter olarak görürler. “Hocam üzerine basabiliyorum, demek ki kırık yok, sadece incindi” cümlesini çok sık duyarız. Ancak fibula kırıklarında bu durum büyük bir yanılgıdır. Fibula, ana yük taşıyıcı kemik olmadığı için, kişi kemiği kırık olsa bile -ağrılı da olsa- yürümeye devam edebilir. Bu “yürüyebilme” yeteneği, hastaların doktora geç başvurmasına ve teşhisin gecikmesine neden olabilir.
En sık görülen belirtiler şunlardır:
- Ağrı
- Şişlik
- Morarma
- Hassasiyet
- Şekil bozukluğu
- Hareket kısıtlılığı
Ağrı genellikle ayak bileğinin dış tarafında, o belirgin kemik çıkıntısının üzerinde veya biraz daha yukarısında hissedilir. Dokunmakla hassasiyet çok belirgindir. Şişlik, yaralanmadan hemen sonra başlar ve bazen tüm ayağı içine alacak kadar yaygınlaşabilir. Morarma ise kırılan kemikten sızan kanın cilt altına yayılmasıyla oluşur ve bazen topuğa kadar inebilir.
Eğer kırıkla birlikte ayak bileği ekleminde bir kayma (çıkık) söz konusuysa, ayak bileğinin duruşunda gözle görülür bir yamukluk fark edilebilir. Ancak stabil kırıklarda dışarıdan bakıldığında sadece şişlik görülebilir. Bu nedenle travma sonrası oluşan ağrı ve şişlik durumlarında, yürüyebiliyor olsanız bile mutlaka bir uzmana görünmek gerekir. İçerideki hasarın boyutu, dışarıdan göründüğünden çok daha ciddi olabilir.
Doktora Gittiğinizde Baldır Kemiği Kırığı Tanısı Nasıl Konulur?
Muayenehaneye girdiğinizde ilk yaptığımız işlem detaylı bir fizik muayenedir. Yaralanmanın nasıl olduğunu anlatmanız, bize kırığın tipi hakkında önemli ipuçları verir. Elimizle yaptığımız muayenede, ağrının hangi noktada olduğunu (kemik üzerinde mi yoksa bağlar üzerinde mi) tespit etmeye çalışırız. Özellikle diz altına yakın bölgeleri de kontrol ederiz, çünkü bazen ayak bileği burkulmalarında enerjinin iletilmesi sonucu fibulanın dize yakın üst ucu da kırılabilir (Maisonneuve kırığı).
Fizik muayene bize şüpheyi gösterir ancak kesin tanı için radyolojik görüntüleme şarttır. Standart olarak istediğimiz tetkikler şunlardır:
- Ön-arka röntgen
- Yan röntgen
- Mortis grafisi
Özellikle “Mortis grafisi” bizim için çok değerlidir. Bu filmde ayak bileği yaklaşık 15 derece içe döndürülerek çekim yapılır. Bu sayede fibula ile kaval kemiği arasındaki eklem aralığını ve talus kemiğinin yuva içindeki pozisyonunu net bir şekilde görebiliriz.
Ancak bazen standart röntgenler her şeyi göstermez. Kırık hattı çok ince olabilir veya kemikler yerinde duruyor gibi görünse de bağlar kopmuş olabilir. Bu durumda “stres grafileri” devreye girer. Stres grafisinde, hekim ayak bileğini belli manevralarla zorlayarak film çektirir. Eğer bağlar kopuksa, bu zorlama sırasında eklem aralığı anormal şekilde açılır ve instabilite (gevşeklik) kendini belli eder.
Daha karmaşık kırıklarda, eklem yüzeyinin ne kadar hasar gördüğünü anlamak veya cerrahi planlama yapmak için Bilgisayarlı Tomografi (BT) isteriz. BT, kemiği üç boyutlu olarak dilimler halinde görmemizi sağlar. Kırık parçalarının ne kadar ayrıştığını, dönme olup olmadığını ve özellikle iki kemik arasındaki bağın (sindesmoz) durumunu en net BT ile ölçebiliriz.
Baldır Kemiği Kırığı Çeşitleri Nelerdir?
Tedavi planını belirleyen en önemli faktör kırığın yeridir. Biz hekimler, kırıkları sınıflandırırken genellikle “Danis-Weber” sistemini kullanırız. Bu sistem, kırığın ayak bileği eklem seviyesine göre nerede olduğuna odaklanır. Çünkü kırığın yeri, bize hangi bağların yırtılmış olabileceği konusunda fikir verir.
Sınıflandırma şu şekildedir:
- Weber Tip A
- Weber Tip B
- Weber Tip C
Weber Tip A: Kırık, ayak bileği eklem seviyesinin (sindesmozun) altındadır. Genellikle kopma kırığı şeklindedir. Bu bölgedeki kırıklarda, iki kemiği bir arada tutan ana bağlar genellikle sağlamdır. Bu yüzden bu kırıklar çoğunlukla “stabil” kabul edilir ve cerrahiye gerek kalmadan iyileşirler.
Weber Tip B: Kırık, eklem seviyesinden başlar ve yukarı doğru spiral bir şekilde uzanır. En sık karşılaştığımız tip budur. Bu kırıklarda durum biraz daha karışıktır. Bağların bir kısmı sağlam kalmış olabilirken, bir kısmı yırtılmış olabilir. Tedavi kararı tamamen eklemin stabilitesine göre verilir. Eğer kemik yerinden oynamamışsa ameliyatsız takip edilebilir, ancak kayma varsa cerrahi gerekir.
Weber Tip C: Kırık, ayak bileği eklem seviyesinin üzerindedir. Bazen fibulanın orta kısmında, bazen de dize yakın üst kısmında olabilir. Bu kırık tipi, yaralanma enerjisinin ayak bileğinden yukarı doğru yırtarak çıktığını gösterir. Bu neredeyse her zaman kaval kemiği ile fibula arasındaki o güçlü bağın (sindesmoz) tamamen yırtıldığı anlamına gelir. Bu kırıklar “instabil” yani dengesiz kırıklardır ve genellikle cerrahi tedavi gerektirirler.
Her Baldır Kemiği Kırığı Ameliyat Gerektirir mi?
Bu soru, hastalarımızın en çok endişe duyduğu konudur. Cevap, kesinlikle hayır. Her kırık ameliyat gerektirmez. Ancak burada kritik bir ayrım vardır: Kırığın kendisinden ziyade, ayak bileği ekleminin “sağlamlığı” yani stabilitesi bizim için belirleyicidir.
Tedavi kararını verirken baktığımız kriterler şunlardır:
- Kırık uçlarının ayrışma miktarı
- Eklem mesafesinin korunup korunmadığı
- Bağların bütünlüğü
Eğer kırık uçları birbirinden 2 milimetreden daha az ayrılmışsa ve ayak bileği eklemindeki “çatal” yapı bozulmamışsa, biz buna stabil kırık deriz. Bu durumda kemik, olduğu yerde kaynayabilir ve fonksiyonel bir sorun yaratmaz. Özellikle Weber A tipi kırıklar ve yerinden oynamamış Weber B tipi kırıklar bu gruba girer.
Ancak eğer kırık uçları birbirinden ayrılmışsa, fibula kısalmışsa veya kendi ekseni etrafında dönmüşse, bu durum ayak bileği ekleminin dengesini bozar. Daha da önemlisi, iç taraftaki “deltoid” bağ dediğimiz güçlü bağ yapısı kopmuşsa, sadece alçı yapmak yetersiz kalır. Çünkü bağlar kemiği yerinde tutamaz ve kemik yanlış pozisyonda kaynar. Yanlış kaynama ise ileride kireçlenmeye (artroz) yol açar.
Özetle; eğer eklem dengesi yerindeyse ameliyatsız tedavi, eğer denge bozulmuşsa ve kemik yerinden kaymışsa cerrahi tedavi tercih edilir.
Ameliyatsız Baldır Kemiği Kırığı Tedavisi Nasıl Yapılır?
Ameliyat gerektirmeyen stabil kırıklarda hedefimiz, kemiği korumak ve vücudun kendi kendini iyileştirme sürecine destek olmaktır. Geçmiş yıllarda bu süreç hastanın dize kadar uzanan ağır bir alçı ile 6 hafta boyunca tamamen hareketsiz kalmasını gerektiriyordu. Ancak modern ortopedi anlayışında, uzun süreli hareketsizliğin kas erimesine, eklem sertliğine ve kan pıhtılaşması riskine yol açtığını biliyoruz.
Bu nedenle günümüzde “fonksiyonel tedavi” yaklaşımını benimsiyoruz. Klasik alçılar yerine, hastalarımızın hayat kalitesini artıran yöntemler şunlardır:
- Fonksiyonel botlar
- Ayak bileklikleri
- Kişiye özel ortezler
“Walker” veya “Cam Boot” adı verilen bu özel botlar, hem kırığı korur hem de hastaya belli bir özgürlük alanı tanır. Hasta, doktorunun izniyle dinlenme halindeyken botunu çıkarıp cildini havalandırabilir, duşunu rahatça alabilir. Daha da önemlisi, stabil kırıklarda “tolere edilebildiği kadar yük verme” prensibini uygularız.
Bu prensip şöyledir: Hasta koltuk değneği desteği ile, ağrı sınırını aşmayacak şekilde özel botuyla yere basmaya başlar. Yük verme işlemi kademeli olarak artırılır. Bu kontrollü yüklenme, kemik üzerindeki iyileşme hücrelerini uyarır ve kaynamayı hızlandırır. Genellikle 6 hafta sonunda kemik kaynaması büyük ölçüde tamamlanır ve normal ayakkabıya geçiş süreci başlar.
Cerrahi Tedavide Hangi Baldır Kemiği Kırığı Yöntemleri Kullanılır?
Eğer kırık stabil değilse, cerrahi müdahale kaçınılmaz olur. Amacımız, bozulan anatomiyi milimetrik olarak eski haline getirmek ve kemik kaynayana kadar o pozisyonda kalmasını sağlamaktır. Kırık parçalarını bir araya getirip sabitlemek için “Osteosentez” dediğimiz işlemi uygularız.
Kullanılan temel materyaller şunlardır:
- Plaklar
- Vidalar
- Çiviler
En sık başvurduğumuz yöntem “Açık Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon (ORIF)” dediğimiz, kırık hattının açılarak kemiğin düzeltildiği ve üzerine bir plak yerleştirilerek vidalandığı yöntemdir. Günümüzde kullandığımız plaklar, “anatomik kilitli plaklar”dır. Bu plaklar, fibulanın doğal kıvrımlarına birebir uyumlu olacak şekilde üretilmiştir. Vidalar plağa kilitlenerek çok güçlü bir yapı oluşturur. Bu sistem, kemiği o kadar sağlam tutar ki hastalarımızı ameliyattan hemen sonra hareket ettirmeye başlayabiliriz.
Bir diğer yöntem ise “İntramedüller Çivileme”dir. Bu daha biyolojik ve kapalı bir yöntemdir. Özellikle diyabet hastalarında, yaşlılarda veya cildi çok hassas olan kişilerde, geniş bir kesi yapmak yara iyileşme problemlerine yol açabilir. Bu riski ortadan kaldırmak için, ayak bileğinin ucundan küçük bir delikten girerek, kemiğin iliğinin içine uzun metal bir çivi göndeririz. Bu çivi, kırığı içeriden hizalar ve sabitler. Cilt kesisi çok küçük olduğu için enfeksiyon riski daha düşüktür ve yumuşak dokuya zarar vermez.
Bağ Yaralanması Varsa Baldır Kemiği Kırığı Tedavisi Değişir mi?
Fibula kırıklarının en kritik noktası, “sindesmoz” (syndesmosis) yaralanmasıdır. Sindesmoz, kaval kemiği ile fibulayı birbirine bağlayan ve ayak bileği çatalının açılmasını engelleyen çok güçlü bir bağ grubudur. Genellikle Weber C tipi ve bazı Weber B tipi kırıklarda bu bağ yırtılır.
Eğer bu bağ tamir edilmezse kemik kaynasa bile ayak bileği eklemi gevşek kalır ve talus kemiği yuva içinde oynar. Bu durum tedavinin başarısız olmasına neden olur. Bu yüzden cerrahi sırasında bu bağın kontrolü mutlaka yapılır. Eğer yırtık varsa, iki kemiği birbirine yaklaştırmak gerekir.
Bunun için iki ana yöntem vardır:
- Sindesmoz vidası
- Düğme sistemi
Geleneksel yöntemde iki kemik arasına uzun bir vida gönderilir. Bu vida kemikleri bir arada tutar. Ancak vida rijit (esnemeyen) bir yapıda olduğu için, hastanın yürümesi sırasında doğal esnemeye izin vermez ve bazen kırılabilir. Ayrıca bu vidanın genellikle 3-4 ay sonra ikinci bir küçük ameliyatla çıkarılması gerekir.
Modern ve giderek daha popüler hale gelen yöntem ise “Suture Button” (Düğme) sistemidir. Bu sistemde, vida yerine çok güçlü ipler ve uçlarında küçük metal düğmeler kullanılır. İki kemik arasına yerleştirilen bu ip, kemikleri bir arada tutarken aynı zamanda mikro düzeyde doğal esnemeye izin verir. En büyük avantajı, metal yorgunluğu ile kırılma riskinin olmaması ve genellikle çıkarılmasına gerek kalmamasıdır. Bu sayede hasta ikinci bir ameliyat stresinden kurtulur ve rehabilitasyona daha erken başlayabilir.
Baldır Kemiği Kırığı Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?
Ameliyat başarılı geçtikten sonraki süreç en az ameliyatın kendisi kadar önemlidir. İyileşme süreci kişiden kişiye değişmekle birlikte genel hatlarıyla belli aşamaları takip eder. İlk günlerde en büyük mücadelemiz “ödem” yani şişlikledir. Bacağı kalp seviyesinden yukarıda tutmak ve düzenli buz uygulaması yapmak çok kritiktir.
Eskiden ameliyat sonrası hastalara uzun süre yük verdirilmezdi. Ancak güncel bilimsel çalışmalar “Erken Yük Verme” (Early Weight Bearing) protokollerinin çok daha başarılı sonuçlar verdiğini göstermektedir. Eğer kemik tespiti sağlam yapılmışsa, hastanın tolere edebildiği kadar yük vermesine izin veriyoruz.
Erken yük vermenin faydaları şunlardır:
- Kas gücü
- Eklem açıklığı
- Kemik iyileşmesi
- Psikolojik moral
Hastalar genellikle ilk 2 hafta yara iyileşmesi tamamlanana kadar daha temkinli davranır. 2. haftadan sonra dikişler alınır ve aktif rehabilitasyon süreci hızlanır. 6. haftaya gelindiğinde genellikle röntgende kaynama dokusu görülmeye başlar ve hasta yavaş yavaş normal yürüyüşe geçer. Tam spora dönüş veya ağır aktivitelere başlama süresi ise kırığın şiddetine göre 3 ila 6 ay arasında değişebilir.
Fizik tedavi, bu sürecin olmazsa olmazıdır. Sadece kemiğin kaynaması yetmez; etrafındaki kasların güçlenmesi ve eklemin eski esnekliğine kavuşması gerekir. Aksi takdirde, kemik sağlam olsa bile hasta topallayarak yürümeye devam edebilir.
Baldır Kemiği Kırığı Tedavi Edilmezse Ne Gibi Sorunlar Çıkar?
Bazen hastalar, çeşitli sebeplerle tedaviyi reddedebilir veya kırığı önemsemeyebilir. “Zamanla geçer” düşüncesi, fibula kırıklarında çok tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Eğer instabil bir kırık tedavi edilmezse veya yanlış pozisyonda kaynarsa, bunun bedeli ağır olur.
Ayak bileği eklemi, milimetrik bir uyum içinde çalışır. Yapılan çalışmalar fibulanın sadece 1 milimetre bile kayık kaynamasının, eklem yüzeyine binen yükü %40 oranında artırdığını göstermektedir. Bu anormal yük dağılımı, eklem kıkırdağını zımpara kağıdı gibi aşındırır.
Ortaya çıkabilecek sorunlar şunlardır:
- Kireçlenme
- Kronik ağrı
- Yürüme bozukluğu
- Eklem sertliği
Tıp dilinde “Post-travmatik Artrit” dediğimiz travma sonrası kireçlenme, geri dönüşü çok zor olan bir tablodur. Hasta genç yaşta olsa bile, ayak bileği yaşlı bir insanınki gibi ağrılı ve hareketsiz hale gelebilir. İleri aşamalarda bu durum ayak bileği dondurma ameliyatlarını veya protez cerrahisini gerektirecek kadar ciddileşebilir.
Ayrıca “Malunion” dediğimiz yanlış kaynama durumunda, fibula kısalabilir veya dönebilir. Bu da ayak bileğinin dışa doğru kaymasına neden olur. Hasta her adım attığında güvensizlik hisseder ve burkulmalara açık hale gelir. Bu nedenle ilk aşamada yapılacak doğru müdahale, hastanın gelecekteki 20-30 yılını kurtaracak en önemli yatırımdır.
Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.
Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.
Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.
