Traumachirurgie und Behandlungsmethoden

Die Traumachirurgie ist ein medizinisches Fachgebiet, das darauf abzielt, Gewebe- und Organschäden nach plötzlichen Verletzungen schnell und effektiv zu behandeln. Dieser Ansatz ist darauf ausgerichtet, die lebenswichtigen Funktionen des Patienten zu erhalten und bleibende Schäden auf ein Minimum zu reduzieren.

Die Protokolle des Traumamanagements umfassen systematische Beurteilungsschritte ab dem Zeitpunkt, an dem der Patient vom Unfallort in die Notaufnahme gebracht wird. Durch Maßnahmen der Basis- und erweiterten Lebensrettung sollen Kreislauf, Atmung und Bewusstseinszustand stabilisiert werden.

Die diagnostischen Verfahren in der Traumatologie konzentrieren sich darauf, das Ausmaß der Verletzungen mithilfe schneller bildgebender Verfahren präzise zu bestimmen. Röntgenaufnahmen, Ultraschall und CT-Untersuchungen ermöglichen eine detaillierte Analyse von Organverletzungen und Knochenbrüchen.

Die Behandlungsstrategien in der Traumachirurgie umfassen die Kombination operativer und nichtoperativer Verfahren entsprechend dem klinischen Zustand des Patienten. Während operative Eingriffe darauf abzielen, geschädigtes Gewebe zu reparieren, unterstützt die Rehabilitation die sichere Wiederherstellung der Funktionen.

Was ist Traumachirurgie?

Die Traumachirurgie ist ein medizinisches Fachgebiet, das sich mit der operativen Behandlung plötzlicher und schwerer Verletzungen befasst. Ziel ist die schnelle und wirksame Versorgung innerer und äußerer Verletzungen, die durch Verkehrsunfälle, Stürze, Schussverletzungen und andere traumatische Ereignisse entstehen. Die in diesem Bereich tätigen Chirurgen beseitigen durch Notfalleingriffe in der Regel akute Lebensgefahr und versuchen, die Organfunktionen zu erhalten. Die Behandlung erfolgt im Rahmen eines multidisziplinären Ansatzes.

Was versteht man unter Damage-Control-Orthopädie bei Mehrfachverletzungen?

Wenn wir in der Notaufnahme einem Patienten mit Mehrfachverletzungen begegnen, hat für uns Ärzte das Überleben des Patienten stets oberste Priorität. Früher ging man davon aus, dass jeder gebrochene Knochen sofort in einer stundenlangen Operation versorgt werden müsse. Unsere Erfahrungen in der Medizin haben uns jedoch gezeigt, dass sich der Körper nach einem schweren Trauma bereits in einem erheblichen biologischen Schockzustand befindet. In dieser empfindlichen Phase bedeutet eine langwierige Operation zur Versorgung eines großen Knochens, beispielsweise des Oberschenkelknochens, einen „zweiten Schlag“ für den Organismus. Dadurch kann der ohnehin stark belastete Stoffwechsel des Patienten zusammenbrechen.

An diesem Punkt kommt die sogenannte „Damage-Control-Orthopädie“ zum Einsatz. Das Prinzip dieses Ansatzes besteht darin, den Patienten nicht zusätzlich zu belasten und zunächst nur lebensbedrohliche Zustände unter Kontrolle zu bringen. Größere Operationen werden verschoben, bis sich der physiologische Zustand des Patienten stabilisiert hat. Denn der Körper kann in einen gefährlichen Kreislauf geraten, den wir als „tödliche Trias“ bezeichnen. Dabei sinkt die Körpertemperatur, die Blutgerinnung verschlechtert sich und das Blut wird übersäuert. Ein umfangreicher chirurgischer Eingriff in dieser Phase kann zum Tod des Patienten führen. Stattdessen stabilisieren wir Frakturen mit temporären Systemen und verlegen den Patienten auf die Intensivstation. Erst wenn sich sein Allgemeinzustand gebessert hat, führen wir die endgültige Operation durch.

Während der Damage-Control-Phase achten wir besonders auf folgende lebenswichtige Parameter:

• Körpertemperatur
• Säure-Basen-Status des Blutes
• Gerinnungsfaktoren
• Blutdruck

Warum ist die Erstversorgung bei Beckenfrakturen so wichtig?

Das Becken befindet sich im Zentrum unseres Körpers und grenzt an ein sehr dichtes Gefäßnetz. Frakturen in diesem Bereich gehören zu den gefährlichsten orthopädischen Verletzungen, da verschobene Knochen innerhalb weniger Sekunden zu massiven Blutungen in den Bauchraum führen können. Wenn ein solcher Patient zu uns kommt, hat nicht die anatomische Stellung des Knochens Priorität, sondern das Stoppen der Blutung. Das Becken kann man sich wie ein Becken vorstellen: Wenn es bricht, vergrößert sich sein Volumen und Blut sammelt sich in diesem erweiterten Raum. Unser Ziel ist es, dieses Volumen zu verkleinern.

In der Notfallversorgung verwenden wir häufig ein Laken oder einen speziellen Beckengurt, den sogenannten „Pelvic Binder“, um das Becken zu komprimieren. Dieser scheinbar einfache Eingriff ist in Wirklichkeit eine lebensrettende Maßnahme. Er unterdrückt die Blutung und verschafft dem Patienten wertvolle Zeit. Sobald sich sein Zustand etwas stabilisiert hat, fixieren wir das Becken mit einem sogenannten externen Fixateur, einem von außen angebrachten Metallrahmen. Diese Systeme kontrollieren den Druck im Bauchraum und erleichtern gleichzeitig die Versorgung des Patienten. Anschließend warten wir, bis der Patient vollständig stabil ist, bevor wir die definitive Versorgung mit Platten und Schrauben planen.

Zu den Risikofaktoren bei Beckenverletzungen gehören:

• Gefäßverletzungen
• Nervenschäden
• Blutungen innerer Organe
• Blasenrupturen

Wie erkennt man ein akutes Kompartmentsyndrom?

Ein Trauma bricht nicht nur Knochen, sondern schädigt auch das umliegende Weichteilgewebe. In Armen und Beinen sind die Muskeln in nicht dehnbaren Hüllen, den sogenannten Faszien, in einzelne Kompartimente unterteilt. Kommt es nach einer Fraktur oder Quetschverletzung innerhalb dieser Kompartimente zu Blutungen und Schwellungen, steigt der Druck rasch an. Da sich die Faszien jedoch nicht ausdehnen können, werden die Blutgefäße zusammengedrückt und die Durchblutung unterbrochen. Dies bezeichnet man als akutes Kompartmentsyndrom. Es handelt sich um einen der dringlichsten chirurgischen Notfälle in der Orthopädie.

Wird dieser Zustand nicht innerhalb von Minuten oder wenigen Stunden behandelt, leiden die Muskeln unter Sauerstoffmangel und beginnen abzusterben. Dieser Gewebeschaden ist irreversibel und kann zu Lähmungen, Gefühlsverlust oder sogar zum Verlust der betroffenen Extremität führen. Für dieses Syndrom gibt es weder Medikamente noch eine abwartende Behandlung. Die einzige Therapie besteht darin, Haut und Faszie über die gesamte Länge zu eröffnen, um den Druck zu entlasten. Diesen Eingriff nennen wir Fasziotomie. Die Wunde bleibt offen, bis die Schwellung zurückgeht, und wird erst einige Tage später verschlossen. Auch wenn unsere Patienten sich manchmal vor diesen großen Schnitten fürchten, sind diese Narben letztlich das Zeichen eines geretteten Beins.

Die deutlichsten Anzeichen dieses Syndroms sind:

• Starke Schmerzen
• Spannungsgefühl
• Taubheitsgefühl
• Kribbeln
• Bewegungsverlust

Wie wird das Infektionsrisiko bei offenen Frakturen verhindert?

Von einer offenen Fraktur sprechen wir, wenn der gebrochene Knochen die Haut durchdringt und nach außen tritt. Dadurch kommt das Knochenmark direkt mit Keimen aus der Umgebung in Kontakt, was ein erhebliches Infektionsrisiko bedeutet. Bei offenen Frakturen arbeiten wir unter hohem Zeitdruck, doch dieser Wettlauf besteht nicht nur aus Schnelligkeit, sondern vor allem aus der Qualität der Reinigung. Früher galt die starre „6-Stunden-Regel“, heute wissen wir jedoch, dass auch eine gründliche Reinigung innerhalb der ersten 24 Stunden ebenso erfolgreich sein kann.

Im Operationssaal spülen wir diese Wunden mit Litern spezieller Spüllösungen. Da selbst kleinste, mit bloßem Auge nicht sichtbare Erdpartikel oder Kleidungsfasern eine Infektion verursachen können, arbeiten wir mit größter Sorgfalt. Abgestorbenes und zerquetschtes Gewebe wird konsequent entfernt, da totes Gewebe einen idealen Nährboden für Bakterien darstellt. Nach der Reinigung stabilisieren wir den Knochen, verschließen die Haut jedoch nicht immer sofort. Der Wundverschluss oder eine Gewebedeckung erfolgt meist erst einige Tage später, wenn die Heilung begonnen hat. Zusätzlich beginnen wir sofort mit einer hochdosierten Antibiotikatherapie und überprüfen den Tetanusschutz.

Bei der Behandlung offener Frakturen kommen folgende Verfahren zum Einsatz:

• Chirurgische Wundspülung
• Entfernung abgestorbenen Gewebes
• Antibiotikatherapie
• Temporäre Stabilisierung
• Gewebetransplantation

Welche Behandlungsmethoden werden bei Frakturen langer Röhrenknochen angewendet?

Patienten mit Frakturen belastungstragender langer Röhrenknochen wie Oberschenkelknochen oder Schienbein, die früher monatelang mit einem Gips ans Bett gebunden waren, können heute dank moderner Methoden deutlich schneller wieder aufstehen. Grundsätzlich setzen wir bei diesen Frakturen zwei Hauptverfahren ein: Marknägel, die im Inneren des Knochens verlaufen, oder Platten, die den Knochen von außen stabilisieren.

Bei der intramedullären Nagelung wird ein langer Metallstab in den Markraum des Knochens eingebracht. Diese Methode ist biomechanisch hervorragend geeignet, da sie die Belastung mit dem Knochen teilt. Der Patient kann häufig bereits unmittelbar nach der Operation oder sogar am nächsten Tag den Fuß belasten und gehen. Die Hautschnitte sind klein, der Blutverlust gering und die Heilung verläuft schnell. Allerdings eignet sich nicht jede Fraktur für diese Technik. Besonders bei gelenknahen oder mehrfragmentären Frakturen kann die Verankerung des Nagels schwierig sein.

Das zweite Verfahren ist die sogenannte MIPO-Technik, also die minimalinvasive Plattenosteosynthese. Früher musste für das Einbringen einer Platte das gesamte Bein eröffnet werden, wodurch die Blutversorgung des Knochens beeinträchtigt wurde. Heute schieben wir die Platte durch einen Tunnel unter der Haut ein und setzen nur kleine Schnitte für die Schrauben. Dadurch bleibt das Blutgerinnsel an der Frakturstelle, das den Heilungsprozess einleitet, vollständig erhalten. Diese Methode der „biologischen Stabilisierung“ fördert eine deutlich schnellere Knochenheilung. Besonders bei Schienbeinfrakturen, bei denen ein Marknagel gelegentlich Schmerzen an der Vorderseite des Knies verursachen kann, stellt die Plattenosteosynthese eine komfortable Alternative dar.

Die chirurgischen Ziele bei Frakturen langer Röhrenknochen sind:

• Korrekte Achsenausrichtung
• Frühe Belastbarkeit
• Erhalt der Gelenkbeweglichkeit
• Erhalt der Muskelkraft

Warum sollte eine Hüftfraktur bei älteren Menschen nicht verzögert operiert werden?

Wenn bei einer älteren Person eine Hüftfraktur auftritt, handelt es sich nicht nur um ein Knochenproblem, sondern um eine allgemeine gesundheitliche Krise. Die körperlichen Reserven älterer Patienten sind begrenzt, und sie vertragen eine längere Bettlägerigkeit nur schlecht. Deshalb empfehlen alle internationalen Leitlinien, Patienten mit einer Hüftfraktur innerhalb der ersten 48 Stunden zu operieren. Jeder Tag, ja sogar jede Stunde Verzögerung erhöht das Lebensrisiko des Patienten.

Bei einer Verzögerung kann sich der Patient aufgrund der Schmerzen nicht bewegen und nicht tief durchatmen. Dies begünstigt einen Kollaps der Lunge und erhöht das Risiko einer Lungenentzündung. In den unbeweglichen Beinen verlangsamt sich die Durchblutung, wodurch sich Blutgerinnsel bilden können, die in die Lunge oder ins Gehirn gelangen. Zudem ist die Haut älterer Menschen sehr empfindlich; bereits 24 Stunden in derselben Position können zu tiefen Druckgeschwüren führen. Unser Ziel besteht nicht in erster Linie darin, den Knochen perfekt heilen zu lassen, sondern den Patienten möglichst schnell wieder auf die Beine zu bringen. Ist die Knochenqualität sehr schlecht, entscheiden wir uns häufig für eine Endoprothese statt auf die Knochenheilung zu warten, sodass der Patient bereits am nächsten Tag wieder laufen kann. Gleichzeitig beginnen wir umgehend mit der Behandlung der Osteoporose, um auch die andere Hüfte zu schützen.

Zu den Risiken einer verzögerten Operation gehören:

• Lungenentzündung
• Druckgeschwüre
• Embolie
• Harnwegsinfektion
• Herzinsuffizienz

Wie lässt sich das Arthroserisiko bei gelenkbeteiligenden Frakturen verringern?

Wenn eine Fraktur die Gelenkfläche betrifft, also einen Riss in der Knorpeloberfläche eines Gelenks wie Knie, Hüfte oder Sprunggelenk verursacht, wird die Behandlung wesentlich anspruchsvoller. Die Gelenkfläche muss so glatt wie eine Eisbahn sein. Werden die Frakturfragmente nicht millimetergenau wiederhergestellt, bleibt eine Stufe zurück. Diese wirkt bei jedem Schritt und jeder Gelenkbewegung wie Schleifpapier auf den gegenüberliegenden Knorpel. Die Folge ist eine schmerzhafte Arthrose mit Bewegungseinschränkungen.

Aus diesem Grund planen wir bei gelenkbeteiligenden Frakturen, beispielsweise des Acetabulums oder des Tibiaplateaus, die Operation mithilfe dreidimensionaler CT-Aufnahmen sehr sorgfältig. Unser Ziel ist die sogenannte anatomische Reposition, also die Wiederherstellung des ursprünglichen Zustands, als wäre der Knochen nie gebrochen gewesen. Hierfür verwenden wir manchmal spezielle operative Zugänge wie den Pararectus-Zugang. Dank dieser modernen Techniken können wir die Fraktur über deutlich kleinere Schnitte darstellen, ohne die Bauchmuskulatur zu durchtrennen, und die Schrauben im optimalen Winkel einsetzen. Je stabiler wir die Fragmente miteinander verbinden, desto früher kann der Patient mit der Mobilisation beginnen. Man darf nicht vergessen, dass Knorpelgewebe durch Bewegung ernährt wird – frühe Mobilisation ist daher der beste Schutz vor Arthrose.

Die Behandlungsziele bei gelenkbeteiligenden Frakturen sind:

• Glatte Gelenkfläche
• Exakte Passform
• Stabile Fixierung
• Schmerzfreie Bewegung

Was ist das Diamant-Konzept bei nicht heilenden Frakturen?

Manchmal heilt ein Knochen trotz korrekter Behandlung nicht innerhalb der erwarteten Zeit von etwa neun Monaten. Dies wird als Nonunion bezeichnet. Besonders schwierig wird die Behandlung, wenn zusätzlich eine Infektion vorliegt. In solchen komplexen Fällen wenden wir eine vierteilige Behandlungsstrategie an, die als „Diamant-Konzept“ bekannt ist. Man kann sie mit dem Bau eines Hauses vergleichen.

Damit ein Gebäude stabil ist, muss zunächst der Baugrund sauber sein. Deshalb entfernen wir zunächst infiziertes Gewebe und abgestorbenen Knochen. Danach benötigen wir ein stabiles Gerüst, das durch eine absolut feste Stabilisierung des Knochens mit Platten oder Nägeln geschaffen wird. Anschließend brauchen wir Baumaterial: Zur Auffüllung von Knochendefekten verwenden wir körpereigenen Knochen aus dem Becken oder künstliche Knochenersatzmaterialien. Schließlich benötigen wir die „Bauarbeiter“, also die biologischen Faktoren und Stammzellen, die den Heilungsprozess einleiten. Das Diamant-Konzept kombiniert alle vier Elemente gleichzeitig, um das Heilungspotenzial des Körpers maximal auszuschöpfen.

Die Bestandteile des Diamant-Konzepts sind:

• Mechanische Stabilität
• Förderung der Durchblutung
• Knochenbildende Zellen
• Wachstumsfaktoren

Welche Behandlungsmethoden gibt es bei Knocheninfektionen?

Eine Knocheninfektion, die sogenannte Osteomyelitis, gehört zu den hartnäckigsten Erkrankungen der Orthopädie. Da die Durchblutung des Knochens begrenzt ist, erreichen oral oder intravenös verabreichte Antibiotika den Infektionsherd oft nicht in ausreichender Konzentration. Um dieses Problem zu überwinden, setzen wir eine lokale Antibiotikatherapie ein. Dabei mischen wir Antibiotikapulver mit Knochenzement und bringen diese Masse als Perlenkette oder Block in den infizierten Bereich ein.

Diese antibiotikahaltigen Zemente setzen über Wochen hinweg sehr hohe Antibiotikakonzentrationen direkt am Infektionsort frei. Diese Konzentration wäre bei intravenöser Gabe für den Patienten toxisch, wirkt jedoch lokal hochwirksam gegen Bakterien, ohne den übrigen Körper zu belasten. Besonders bei Infektionen von Knie- oder Hüftprothesen verwenden wir sogenannte Spacer, also temporäre Prothesen aus antibiotikahaltigem Knochenzement. Dadurch bleibt der Patient während der Behandlung mobil, kann das Gelenk bewegen und sogar belasten. Diese „beweglichen Spacer“ beseitigen die Infektion und verhindern gleichzeitig eine Gelenkversteifung. Nach vollständiger Ausheilung der Infektion kann die endgültige Prothese sicher eingesetzt werden.

Bei der Behandlung von Infektionen werden folgende Hilfsmittel eingesetzt:

• Antibiotikahaltige Perlen
• Zement-Spacer
• Spülsysteme
• Vakuumverbände

Warum ist eine frühe Mobilisation im Heilungsverlauf so wichtig?

Selbst wenn die Operation technisch perfekt durchgeführt wurde, kann das Ergebnis enttäuschend sein, wenn der Patient bettlägerig bleibt. Die Philosophie der modernen Traumachirurgie lautet: „Bewegung ist Leben.“ Deshalb beginnen wir bereits innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Operation, manchmal sogar unmittelbar nach dem Abklingen der Narkose, mit der Mobilisation unserer Patienten. Die Vorteile einer frühen Bewegung sind zahlreich.

Zunächst verbessert Bewegung die Durchblutung und hilft dadurch, Schwellungen abzubauen. Ein unbewegtes Bein schwillt an und schmerzt, während ein bewegtes Bein durch die sogenannte Muskelpumpe das Blut zurück zum Herzen transportiert. Darüber hinaus verhindert Bewegung Gelenksteife und Arthrose. Besonders wichtig ist auch der psychologische Aspekt. Ein Patient, der selbstständig zur Toilette gehen oder im Sitzen essen kann, gewinnt Vertrauen in seine Genesung. Mit zunehmender Bewegung nehmen die Schmerzen ab. Selbstverständlich gehört es zu den Aufgaben des Chirurgen, in dieser Phase für eine ausreichende Schmerztherapie und psychische Unterstützung zu sorgen. Wenn der Patient sagt: „Ich werde gesund“, ist das ebenso wertvoll wie jede von uns gesetzte Naht.

Die Vorteile der frühen Mobilisation sind:

• Abnahme des Ödems
• Verringerung des Thromboserisikos
• Erhalt der Gelenkbeweglichkeit
• Zunahme der Muskelkraft

Häufig gestellte Fragen

Prof. Dr. Murat Demirel

Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.

Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.

Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.