Trümmerfraktur: Symptome, Ursachen und Behandlung

Eine segmentale Fraktur ist eine schwere Verletzung, bei der der Knochen in mehrere Fragmente zerbricht; sie geht mit starken Schmerzen, Funktionsverlust und Fehlstellungen einher. Die klinische Beurteilung, radiologische Untersuchungen und eine dringende medizinische Versorgung bilden die Grundlage des Diagnoseprozesses.

Zu den Symptomen einer segmentalen Fraktur gehören plötzlich auftretende starke Schmerzen, eine rasch zunehmende Schwellung und eine deutliche Bewegungseinschränkung im betroffenen Bereich. Diese Beschwerden entstehen dadurch, dass die Frakturfragmente das umliegende Gewebe schädigen, und machen eine frühzeitige Behandlung erforderlich.

Die Ursachen einer segmentalen Fraktur stehen meist mit hochenergetischen Traumata, Sportverletzungen und Erkrankungen wie Osteoporose in Zusammenhang, welche die Knochenqualität vermindern. Diese Faktoren reduzieren die Belastbarkeit des Knochens und erhöhen das Risiko einer mehrfragmentären Fraktur.

Die Behandlung einer segmentalen Fraktur umfasst die Planung der operativen Fixierung, der Immobilisation und der Rehabilitation. Der chirurgische Eingriff stellt die anatomische Ausrichtung der Fragmente sicher, während die Physiotherapie für die Wiederherstellung der Funktion und die Vorbeugung von Komplikationen von entscheidender Bedeutung ist.

Was ist eine segmentale Fraktur?

Eine segmentale Fraktur ist eine schwere Frakturform, bei der der Knochen in mehrere Teile zerbricht. Sie entsteht meist infolge hochenergetischer Traumata, Stürze oder Verkehrsunfälle. Dabei wird der Knochen in drei oder mehr Fragmente geteilt. Solche Frakturen können während des Heilungsprozesses einen chirurgischen Eingriff und eine langfristige Rehabilitation erfordern. Bei unzureichender Behandlung können sie zu einem dauerhaften Funktionsverlust führen.

Warum ist eine segmentale Fraktur riskanter als andere Frakturen?

Segmentale Frakturen gehören zu den anspruchsvollsten Bereichen der orthopädischen Traumatologie. Damit eine Fraktur dieser Kategorie zugeordnet werden kann, muss der Knochen an mindestens zwei verschiedenen Stellen gebrochen sein und das dazwischenliegende zylinderförmige Knochenfragment darf keine knöcherne Verbindung mehr zur Hauptstruktur besitzen. Diese Situation tritt meist bei großen, gewichtstragenden Knochen auf.

Diese Frakturen treten am häufigsten an folgenden Knochen auf:

• Oberschenkelknochen
• Schienbein
• Wadenbein
• Oberarmknochen
• Unterarmknochen
• Schlüsselbein

Für uns ist es von entscheidender Bedeutung, diese Frakturen von „komminutiven“ Frakturen zu unterscheiden, bei denen der Knochen in sehr viele kleine Teile zerbrochen ist. Bei komminutiven Frakturen ist der Knochen zwar mehrfragmentär, die Fragmente stehen jedoch meist noch miteinander in Kontakt und das biologische Umfeld bleibt erhalten. Bei einer segmentalen Fraktur hingegen ist das große mittlere Segment isoliert, was bedeutet, dass die im Knochen verlaufenden Blutgefäße diesen Bereich nicht mehr versorgen können. Das Überleben dieses Knochenfragments hängt dann vollständig von der äußeren Blutversorgung durch die Knochenhaut und das Muskelgewebe ab. Wird auch diese äußere Hülle während des Unfalls oder der Operation stark geschädigt, können schwerwiegende Probleme wie das Absterben des Knochenfragments (Nekrose), eine ausbleibende oder sehr verzögerte Heilung auftreten. Daher handelt es sich bei diesen Frakturen nicht nur um das Zusammenfügen eines Knochens, sondern zugleich um den Erhalt der Blutversorgung.

Welche Ursachen führen zur Entstehung einer segmentalen Fraktur?

Eine solche Verletzung entsteht nicht durch einen einfachen Sturz zu Hause oder eine leichte Verstauchung beim Sport. Eine segmentale Fraktur ist ein Hinweis darauf, dass eine sehr große Energiemenge auf den Körper eingewirkt hat. Der Knochen ist einer so starken Kraft ausgesetzt, dass ein einzelner Bruch nicht ausreicht, um die Energie aufzunehmen, und er an zwei verschiedenen Stellen zerbricht.

Zu den wichtigsten Ereignissen, die eine segmentale Fraktur verursachen können, gehören:

• Verkehrsunfälle mit Fahrzeuginsassen
• Motorradunfälle
• Stürze aus großer Höhe
• Industrielle Arbeitsunfälle
• Unfälle mit Fußgängern

Das Auftreten einer solchen Fraktur an einem der stärksten Knochen des Körpers, etwa dem Oberschenkelknochen (Femur), lässt vermuten, dass der Patient möglicherweise ein „Polytrauma“ erlitten hat. Das bedeutet, dass neben dem Beinbruch auch ein Schädel-Hirn-Trauma, eine Brustkorbverletzung oder eine innere Blutung vorliegen kann. Biomechanisch entstehen diese Frakturen meist durch eine Belastung, die als „Vierpunktbiegung“ bezeichnet wird. Gleichzeitig an verschiedenen Stellen auf den Knochen einwirkende Kräfte führen zur Ablösung des mittleren Blocks. Diese starke Energie bricht nicht nur den Knochen, sondern quetscht auch das umliegende Weichteilgewebe, die Muskeln und die Haut erheblich und beeinträchtigt dadurch bereits zu Beginn das Heilungspotenzial.

Wie werden die Symptome einer segmentalen Fraktur in der Notaufnahme beobachtet?

Wenn der Patient in die Notaufnahme kommt, ist das klinische Bild meist sehr ausgeprägt. Ein Patient mit einer segmentalen Fraktur kann die betroffene Extremität keinesfalls benutzen und leidet unter kaum beschreibbaren Schmerzen. Diese Schmerzen lassen sich nicht mit einem einfachen Schmerzmittel übergehen.

Zu den wichtigsten Befunden bei der körperlichen Untersuchung gehören:

• Starke Schmerzen
• Bewegungseinschränkung
• Fehlstellung
• Starke Schwellung
• Blutergüsse
• Knochengeräusche
• Offene Wunden

Für uns ist in dieser Phase die „neurovaskuläre“ Beurteilung von größter Bedeutung. Wir müssen feststellen, ob die gebrochenen Knochenenden das Hauptgefäß, das das Bein versorgt, oder den Hauptnerv, der den Fuß bewegt, verletzt haben.

Zu den lebenswichtigen Parametern, die wir bei der Notfalluntersuchung kontrollieren, gehören:

• Fähigkeit, die Zehen zu bewegen
• Berührungsempfinden
• Puls
• Hautfarbe
• Hauttemperatur
• Kapilläre Füllungszeit

Wenn der Fuß des Patienten kalt und blass ist und kein Puls tastbar ist, handelt es sich um einen noch dringlicheren Zustand als die Fraktur selbst, denn eine nicht durchblutete Extremität kann innerhalb weniger Stunden verloren gehen. Auch „unverhältnismäßig starke Schmerzen“ sind für uns ein Warnsignal. Wenn der Patient trotz Ruhigstellung des Beins und Schmerzmedikation weiterhin vor Schmerzen schreit, kann sich ein „Kompartmentsyndrom“ entwickeln, bei dem angeschwollene Muskeln die Blutgefäße zusammendrücken.

Welche modernen bildgebenden Verfahren werden bei der Diagnose einer segmentalen Fraktur eingesetzt?

Im ersten Schritt werden immer Standardröntgenaufnahmen angefertigt. Sie zeigen uns das Vorliegen und den allgemeinen Aufbau der Fraktur. Da segmentale Frakturen jedoch dreidimensionale und komplexe Strukturen sind, wäre eine Operationsplanung allein anhand von Röntgenbildern wie ein Weg im Dunkeln. Um festzustellen, in welche Richtung sich das mittlere Fragment gedreht hat und ob sich Frakturlinien bis in die Gelenke erstrecken, benötigen wir weiterführende Technologien:

Zu den im Diagnoseprozess eingesetzten bildgebenden Verfahren gehören:

• Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen
• Computertomographie
• CT-Angiographie
• Konventionelle Angiographie

Die Computertomographie (CT) erstellt gewissermaßen eine Landkarte des Knochens und ermöglicht millimetergenaue Messungen. Von entscheidender Bedeutung sind jedoch die angiographischen Verfahren, die bei Verdacht auf eine Gefäßverletzung eingesetzt werden. Besonders bei Frakturen der Beinknochen ist der Zustand der Gefäße von großer Bedeutung. Manchmal ist das Gefäß nicht vollständig durchtrennt, sondern verengt sich infolge des Traumaschocks (Vasospasmus). In anderen Fällen reißt die innere Gefäßwand ein und es entsteht ein Blutgerinnsel. Diese Unterscheidung kann den Patienten vor einer unnötigen Gefäßoperation bewahren und zugleich verhindern, dass eine notwendige Behandlung verzögert wird. Daher ist die Gefäßdarstellung bei hochenergetischen segmentalen Frakturen nahezu zur Routine geworden.

Warum wird im Notfall eine „Damage-Control-Orthopädie“ angewendet?

Ein Patient mit einer segmentalen Fraktur befindet sich meist in einem Zustand, in dem das gesamte körperliche Gleichgewicht gestört ist. Das Immunsystem ist in Alarmbereitschaft, es besteht Blutverlust und der Körper ist in den „Überlebensmodus“ übergegangen. Einen solchen Patienten sofort einer stundenlangen großen Knochenoperation zu unterziehen, kann einen „zweiten Schlag“ darstellen und seinen Zustand weiter verschlechtern. Deshalb wenden wir das lebensrettende Prinzip der „Damage-Control-Orthopädie“ an.

Die grundlegende Philosophie dieses Ansatzes lautet: Zuerst das Leben des Patienten sichern, danach den Knochen optimal wiederherstellen. Ziel der ersten Behandlung ist nicht die perfekte Vereinigung des Knochens, sondern seine vorübergehende Stabilisierung.

Zu den Maßnahmen in der Damage-Control-Phase gehören:

• Temporärer äußerer Fixateur
• Blutungskontrolle
• Wundreinigung
• Beginn einer Antibiotikatherapie
• Schmerzbehandlung
• Anlage einer Schiene

In der Regel richten wir die Fraktur mithilfe von Metallstäben, die von außen am Bein angebracht werden, grob aus und stabilisieren sie mit einem externen Fixateur. Dieser Eingriff dauert 15–20 Minuten und stellt keine zusätzliche große Belastung für den Patienten dar. Dadurch schädigen die Knochenenden das Weichteilgewebe nicht weiter, die Schmerzen nehmen ab und der Patient erhält auf der Intensivstation die Möglichkeit, sich zu stabilisieren. Besonders bei offenen Frakturen, bei denen der Knochen nach außen tritt, ist diese Strategie des „Abwartens und Stabilisierenlassens“ zur Verringerung des Infektionsrisikos sehr wertvoll. Sobald sich der Patient innerhalb von 5–7 Tagen physiologisch stabilisiert hat, planen wir die eigentliche große Operation.

Welche chirurgischen Möglichkeiten gibt es für die definitive Behandlung einer segmentalen Fraktur?

Sobald der Patient bereit ist, gehen wir zur „definitiven“, also endgültigen Operation über, die eine dauerhafte und funktionelle Heilung ermöglichen soll. Dabei beeinflussen die Erfahrung des Chirurgen und die gewählte Methode das weitere Leben des Patienten unmittelbar. Bei segmentalen Frakturen funktionieren Standardverfahren nicht immer, weshalb wir Methoden bevorzugen, die als „biologische Fixierung“ bezeichnet werden und die Vitalität des Knochens respektieren.

Zu den wichtigsten Methoden der Operationsplanung gehören:

• Intramedulläre Nagelung
• Überbrückungsosteosynthese mit Platte
• Hybridfixierung
• Ilizarov-Methode

Intramedulläre Nagelung (Nagel im Knochen):

Bei langen Knochen wie dem Oberschenkel- und Schienbein ist dies die am häufigsten eingesetzte Methode. Ein langer Titanstab wird in den Markraum des Knochens eingebracht. Dieser Stab bildet die Hauptsäule, die die Belastung trägt. Der größte Vorteil besteht darin, dass das Verfahren ohne Eröffnung des Frakturbereichs durchgeführt werden kann, sodass Blutgerinnsel und Gewebe dort nicht beeinträchtigt werden. Bei segmentalen Frakturen ist es jedoch technisch schwierig, das freie mittlere Fragment am Nagel zu befestigen. Dieses Fragment kann sich drehen oder verschieben.

Überbrückungsosteosynthese mit Platte (MIO – minimalinvasiv):

Hier ist die Philosophie völlig anders. Wir eröffnen nicht die gesamte Frakturlinie, um die Knochenfragmente einzeln zusammenzufügen. Dafür müsste das Gewebe rund um den Knochen abgelöst werden, was für das ohnehin gefährdete mittlere Fragment einem Todesurteil gleichkäme. Stattdessen schieben wir eine lange Platte unter der Haut entlang. Die Platte wird nur am oberen und unteren intakten Knochenabschnitt mit Schrauben befestigt. Der mittlere Frakturbereich wird nicht berührt und es werden dort keine Schrauben eingesetzt. Die Platte überbrückt die Fraktur wie eine Brücke. Dadurch bleibt die Blutversorgung erhalten und der Körper bildet selbstständig Heilungsgewebe (Kallus), das den Zwischenraum ausfüllt.

Hybride Methoden:

Besonders bei sehr komplexen segmentalen Frakturen des Oberschenkelknochens kann ein Nagel allein die Drehung möglicherweise nicht verhindern, während eine Platte allein für die Belastung nicht ausreichend sein kann. In diesem Fall kombinieren wir beide Methoden. Wir setzen sowohl einen Nagel in den Knochen ein als auch eine kleine Platte zur äußeren Unterstützung. Dieses Verfahren ermöglicht den Patienten ein früheres Aufstehen und eine stabilere Knochenheilung.

Welche Komplikationen können nach einer segmentalen Fraktur auftreten?

Eine derart hochenergetische Verletzung und ein komplexer chirurgischer Behandlungsprozess bringen leider auch einige Risiken mit sich. Sowohl der Arzt als auch der Patient müssen auf mögliche Probleme achten, die aus der Verletzung selbst oder aus dem Behandlungsverlauf entstehen können.

Zu den möglichen Komplikationen gehören:

• Kompartmentsyndrom
• Infektion
• Ausbleibende Knochenheilung
• Verzögerte Knochenheilung
• Fehlheilung
• Gelenksteifigkeit
• Chronische Schmerzen

Die gefürchtetste Frühkomplikation ist das „Kompartmentsyndrom“. Dabei steigt der Druck in den Muskellogen so stark an, dass die Durchblutung zum Erliegen kommt. In diesem Fall ist eine dringende Operation erforderlich, die als „Fasziotomie“ bezeichnet wird und bei der das Bein längs eröffnet wird, um die Muskeln zu entlasten. Erfolgt dieser Eingriff nicht, können die Muskeln absterben.

Langfristig sind Infektion und ausbleibende Knochenheilung (Nonunion) unsere größten Gegner. Da die Durchblutung bei segmentalen Frakturen beeinträchtigt ist, besteht ein höheres Infektionsrisiko. Infiziert sich der Knochen, wird eine Heilung nahezu unmöglich. Dann beginnt ein sehr schwieriger Prozess: Zunächst werden infizierter Knochen und Implantate entfernt, der Bereich wird gereinigt und mit Antibiotika behandelt. Erst Monate nach Abheilung der Infektion können erneute knochenaufbauende Operationen durchgeführt werden.

Wie verlaufen Heilung und Rehabilitation nach einer segmentalen Fraktur?

Die Behandlung einer segmentalen Fraktur ist kein Sprint, sondern ein Marathon. Es ist wichtig, dass unsere Patienten dies von Anfang an akzeptieren, um Enttäuschungen und Motivationsverlust zu vermeiden. Die vollständige Genesung und Wiedererlangung der früheren Kraft dauert meist etwa ein Jahr. Selbst in komplikationslosen Fällen benötigt die vollständige radiologische Knochenheilung durchschnittlich etwa 5 Monate.

Zu den Phasen, die wir im Rehabilitationsprozess verfolgen, gehören:

• Übungen im Bett
• Verwendung von Krücken
• Teilbelastung
• Vollbelastung
• Kräftigung
• Gleichgewichtstraining

Die ersten 6 Wochen gelten meist als „Schutzphase“. In diesem Zeitraum soll der Patient das operierte Bein nicht vollständig belasten. Das Gehen mit Krücken wird nur für notwendige Aktivitäten wie Toilettengänge und Mahlzeiten erlaubt. Bewegungsübungen für Knie und Sprunggelenk beginnen jedoch sofort im Bett, damit die Gelenke nicht versteifen.

Wenn wir nach der 6. Woche auf dem Röntgenbild wolkenartiges Heilungsgewebe an den Knochenenden erkennen, erlauben wir eine Belastung „mit der Fußspitze“. Diese leichte Belastung stimuliert den Knochen und beschleunigt die Heilung. Das Belastungsniveau wird über mehrere Monate schrittweise erhöht.

Die Vollbelastung beginnt meist nach dem 3. Monat, dieser Zeitpunkt ist jedoch vollständig individuell. Bei manchen Patienten kann es bis zu 6 Monate dauern. Physiotherapie ist in diesem Prozess unverzichtbar. Es müssen nicht nur das Bein, sondern auch die durch langes Liegen geschwächten Hüft- und Rückenmuskeln gestärkt werden.

Häufig gestellte Fragen

Prof. Dr. Murat Demirel

Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.

Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.

Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.