Was ist eine Mittelfußknochenfraktur? Symptome und Behandlung

Eine Mittelfußknochenfraktur ist eine Unterbrechung der Kontinuität eines oder mehrerer der fünf langen Knochen, die den mittleren Teil des Fußes bilden und das Körpergewicht tragen. Diese in der medizinischen Literatur als Metatarsalia bezeichneten Strukturen fungieren als Brücke zwischen Sprunggelenk und Zehen und bilden die Grundlage der Schrittabwicklung. Diese Verletzungen entstehen meist durch plötzliche Traumata wie Stürze oder Umknicken sowie durch belastungsbedingte Stressfaktoren und schränken das Gleichgewicht beim Gehen sowie die Fußfunktionen unmittelbar ein. Während der Heilungsverlauf je nach Lage und Schwere des Bruchs variiert, sind eine korrekte Diagnose und rechtzeitige Behandlung entscheidend, um dauerhafte Beeinträchtigungen zu verhindern.

Was ist eine Mittelfußknochenfraktur?

Eine Mittelfußknochenfraktur ist der Bruch eines oder mehrerer Mittelfußknochen. Sie entsteht meist durch Umknicken, einen Sturz oder eine starke Belastung des Fußes. Diese Frakturen können sich durch Schmerzen beim Gehen, Schwellung und Blutergüsse bemerkbar machen. Je nach Lage und Schwere des Bruchs können Ruhe, ein Gips oder eine operative Behandlung erforderlich sein. Eine rechtzeitige Behandlung ist wichtig, um langfristige Probleme zu verhindern.

Warum entsteht eine Mittelfußknochenfraktur und bei wem tritt sie auf?

Unsere Füße sind den ganzen Tag über einer enormen Belastung ausgesetzt. Die Mittelfußknochen funktionieren bei der Übertragung des Körpergewichts auf den Boden wie ein Federungssystem. Dieses System versagt meist durch zwei grundlegende Mechanismen. Der erste besteht, wie wir alle vermuten können, in plötzlichen Traumata. Beim Sprung aus großer Höhe, beim Umknicken des Fußes oder wenn ein schwerer Gegenstand auf den Fuß fällt, wird der Knochen einer Kraft ausgesetzt, die seine Belastbarkeit übersteigt, und bricht.

Doch nicht jede Fraktur entsteht durch ein lautes oder auffälliges Ereignis. Der zweite und heimtückischere Mechanismus sind die sogenannten „Stressfrakturen“. Diese insbesondere bei Sportlern, Soldaten oder Personen, die neu mit dem Sport begonnen haben, auftretende Form entsteht durch wiederholte kleine Belastungen des Knochens. Wenn der Knochen keine Zeit findet, die Belastungsschäden zu reparieren, entstehen nach und nach Risse. Dies ähnelt einem Draht, den man immer wieder vor- und zurückbiegt, bis er schließlich bricht.

Die häufigste Stelle für Mittelfußfrakturen ist der fünfte Mittelfußknochen hinter dem kleinen Zeh. Statistisch gesehen tritt nahezu ein Viertel aller Mittelfußknochenfrakturen in diesem Bereich auf. Danach folgt meist der erste Mittelfußknochen hinter dem großen Zeh. Bei Arbeitsunfällen beobachten wir hingegen häufig quetschungsbedingte Frakturen der mittleren Knochen.

Welche Symptome treten bei einer Mittelfußknochenfraktur auf?

Die Krankengeschichten unserer Patienten in der Sprechstunde ähneln sich meist. Häufig berichten sie von einem stechenden Schmerz nach einer plötzlichen Bewegung. Bei Stressfrakturen beginnen die Schmerzen jedoch langsam und nehmen mit der Zeit zu. Bei Verdacht auf eine Fraktur ist es sehr wichtig, die Signale des Körpers richtig zu deuten.

Die häufigsten Symptome bei einer Fraktur sind:

• Starke Schmerzen
• Ödem
• Bluterguss
• Druckempfindlichkeit
• Schwierigkeiten beim Gehen
• Fehlstellung

Um diese Beschwerden etwas genauer zu erläutern: Die Schmerzen werden meist unerträglich, wenn Sie versuchen, den Fuß zu belasten. Weiter aufzutreten, weil man denkt, „vielleicht ist er nur umgeknickt“, kann die Situation verschlimmern. Die Schwellung beginnt meist unmittelbar nach dem Trauma und kann den gesamten Fußrücken erfassen. Der Bluterguss tritt manchmal sofort, manchmal erst 24 Stunden nach dem Ereignis auf, wenn Blut in das Unterhautgewebe austritt, und kann sich bis zur Fußsohle ausbreiten.

Besonders bei Frakturen des fünften Mittelfußknochens können die Schmerzen mit einer Sprunggelenkverstauchung verwechselt werden. Der Bruch liegt nämlich direkt unterhalb des Außenknöchels. Deshalb begegnen wir häufig Patienten, die wochenlang mit einem gebrochenen Fuß umhergelaufen sind, weil sie dachten, sie hätten sich lediglich den Knöchel verstaucht.

Welche Methoden werden zur Diagnosestellung eingesetzt?

Eine korrekte Behandlung ist nur mit einer äußerst präzisen Diagnose möglich. Wenn der Schmerz bei der körperlichen Untersuchung zunimmt, wenn wir von den Zehenspitzen aus Druck in Richtung des Knochens ausüben, also beim axialen Belastungstest, ist dies für uns ein deutlicher Hinweis auf eine Fraktur. Eine Untersuchung durch Anschauen und Abtasten zeigt uns jedoch nicht die innere Struktur des Knochens.

Die wichtigsten bildgebenden Verfahren, die wir zur Diagnose einsetzen, sind:

• Röntgen
• Magnetresonanztomografie (MRT)
• Computertomografie (CT)
• Knochenszintigrafie

Standardröntgenaufnahmen reichen aus, um die meisten akuten Frakturen darzustellen. Wir fertigen Aufnahmen des Fußes von oben, von der Seite und in schrägen Projektionen an. Manchmal bitten wir den Patienten sogar, sofern er es aushält, im Stehen unter Belastung geröntgt zu werden, um die Stabilität des Fußes unter Gewicht zu beurteilen.

Es gibt jedoch Situationen, in denen Röntgenaufnahmen nicht ausreichen. Besonders Stressfrakturen können zu Beginn im Röntgenbild vollkommen unsichtbar sein. Der Knochen weist bereits einen Riss auf, obwohl das Röntgenbild normal erscheint. Erst etwa 10 bis 14 Tage später wird das Gewebe sichtbar, das sich beim Heilungsversuch des Knochens bildet. Wenn die Beschwerden unseres Patienten stark ausgeprägt sind, das Röntgenbild jedoch unauffällig ist, veranlassen wir eine MRT, um keine Zeit zu verlieren. Die MRT zeigt das Ödem, also die Flüssigkeitsansammlung im Knochen, und ermöglicht so den Nachweis „verdeckter Frakturen“. Die CT kommt dagegen vor allem bei mehrfragmentären Frakturen zum Einsatz, wenn wir für die operative Planung jedes Detail wie bei einem Puzzle zusammensetzen müssen.

Warum unterscheidet sich die Fraktur des 5. Mittelfußknochens (Jones-Fraktur) von anderen Frakturen?

Der fünfte Mittelfußknochen, also der äußerste Knochen des Fußes, ist der Knochen, auf den Orthopäden besonders achten und für den sie den Behandlungsplan besonders sorgfältig erstellen. Der Grund dafür liegt in seiner anatomischen Struktur und seiner leider sehr empfindlichen Blutversorgung. Bei der Behandlung dieses Knochens unterscheiden wir je nach Lage der Fraktur drei verschiedene Bereiche, sogenannte Zonen.

Diese Bereiche sind:

• Zone 1 (Avulsionsfraktur)
• Zone 2 (Jones-Fraktur)
• Zone 3 (Stressfraktur)

Zone 1 ist der unterste Abschnitt des Knochens. Frakturen in diesem Bereich entstehen meist dadurch, dass Bänder ein Knochenstück abreißen, und werden auch als „Pseudo-Jones-Fraktur“ bezeichnet. Die Blutversorgung ist hier ausgezeichnet, weshalb diese Frakturen ohne Operation sehr gut heilen.

Das eigentliche Problem ist Zone 2, also die echte „Jones-Fraktur“. Dieser Übergangsbereich zwischen Knochenbasis und Schaft ist nur sehr spärlich mit Blutgefäßen versorgt und stellt bildlich gesprochen eine dürre Zone dar. Wo kein Blut ankommt, findet keine Heilung statt. Deshalb besteht bei Jones-Frakturen ein hohes Risiko, dass der Knochen nicht zusammenwächst. Selbst bei einer einfachen Gipsbehandlung liegt das Risiko eines Misserfolgs bei etwa 30 %:

Zone 3 umfasst meist die Stressfrakturen im Schaftbereich, wie wir sie häufig bei Sportlern sehen. Auch dieser Bereich heilt biologisch nur schwer und neigt stark zur Chronifizierung.

Wie werden die anderen Mittelfußknochen (1–4) behandelt?

Der erste Mittelfußknochen auf der Seite des großen Zehs und die drei mittleren Knochen, also der zweite, dritte und vierte Mittelfußknochen, haben gegenüber dem fünften Knochen einen gewissen Vorteil. Besonders die mittleren Knochen liegen nebeneinander und sind durch kräftige Bänder miteinander verbunden. Dank dieser Struktur stützen die übrigen Knochen den gebrochenen Knochen, wirken wie ein natürlicher Gips und verhindern größere Verschiebungen.

Bei der Entscheidung für oder gegen eine Operation achten wir bei diesen Frakturen auf folgende Kriterien:

• Ausmaß der Verschiebung der Frakturenden
• Winkelabweichung des Knochens
• Entstandene Verkürzung
• Rotationsfehlstellung

Wenn an der Frakturlinie keine Verschiebung von mehr als 3 bis 4 Millimetern vorliegt, der Knochen nicht um mehr als 10 Grad abgewinkelt ist und sich nicht um seine eigene Achse gedreht hat, bevorzugen wir eine nichtoperative Behandlung. In diesem Fall erfolgt die Behandlung mit speziellen orthopädischen Schuhen mit harter Sohle oder mit einem Walker-Stiefel. Ziel ist es, den betroffenen Bereich bis zur Knochenheilung ruhigzustellen. Die Heilung dauert gewöhnlich 6 bis 8 Wochen.

Wenn die Knochen jedoch stark verschoben sind oder eine mehrfragmentäre Fraktur vorliegt, ist eine Operation unumgänglich. Denn wenn der Knochen in einer Fehlstellung verheilt, wird die Lastverteilung des Fußes gestört. Dies führt später zu chronischen Schmerzen an der Fußsohle, die wir als „Metatarsalgie“ bezeichnen, sowie zu Schwielen.

Welche nichtoperativen Behandlungsmethoden gibt es?

In Fällen, in denen keine Operation erforderlich ist, lautet unser grundlegendes Prinzip „Schutz und Zeit“. Je nach Frakturart setzen wir bei unseren Patienten unterschiedliche Formen der Immobilisierung ein.

Häufig verwendete Methoden sind:

• Unterschenkelgips
• Walker-Stiefel (CAM Walker)
• Schuh mit harter Sohle
• Elastische Bandage

Besonders bei Frakturen, die zwar Schutz benötigen, aber nicht so risikoreich wie eine Jones-Fraktur sind, kann für 6 bis 8 Wochen ein bis zum Knie reichender Unterschenkelgips angelegt werden. Während dieser Zeit soll der Patient den Fuß überhaupt nicht belasten und Unterarmgehstützen benutzen. Bei stabileren, nicht verschobenen Frakturen werden dagegen abnehmbare Walker-Stiefel bevorzugt, die den Komfort des Patienten erhöhen. Durch die abgerundete Konstruktion ihrer Sohle ermöglichen diese Stiefel ein Abrollen wie bei einer Wiege, ohne dass das Sprunggelenk gebeugt werden muss.

Unser wichtigster Verbündeter im Heilungsverlauf ist die Regel der „Nichtbelastung“. Je früher der Patient auftritt, desto später bildet sich aufgrund der Mikrobewegungen das Heilungsgewebe. Deshalb ermahnen wir unsere Patienten ausdrücklich, geduldig zu sein und auch nach Abklingen der Schmerzen nicht ohne ärztliche Zustimmung auf normale Schuhe umzusteigen.

Wie wird eine Mittelfußknochenoperation durchgeführt?

Wenn ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, besteht unser Ziel darin, die gestörte Anatomie millimetergenau wiederherzustellen und den Knochen bis zur Heilung absolut stabil in dieser Position zu halten. Dank der technologischen Entwicklung können wir heute gewebeschonende Operationen mit deutlich kleineren Schnitten durchführen.

Die während der Operation verwendeten Materialien sind:

• Intramedulläre Schrauben
• Platten
• Stahldrähte (K-Drähte)
• Knochentransplantate

Besonders bei Frakturen des fünften Mittelfußknochens, also Jones-Frakturen, gilt die Technik der „intramedullären Schraube“ als Goldstandard. Bei dieser Methode führen wir einen Führungsdraht in den Hohlraum des Knochens, den Markkanal, ein und setzen über diesen Draht eine spezielle Schraube ein, die im Knochen versenkt wird. Diese Schraube zieht die Frakturenden zusammen und komprimiert sie. Dadurch erzielen wir sowohl eine sehr stabile Fixierung als auch eine Beschleunigung der biologischen Heilung in diesem schlecht durchbluteten Bereich.

Bei mehrfragmentären oder langen Knochenfrakturen verwenden wir dagegen meist eine Kombination aus Platte und Schrauben. Über einen kleinen Hautschnitt wird die Frakturlinie dargestellt, die Knochen werden wie ein Puzzle in ihre richtige Position gebracht und mit einer dünnen Titanplatte verschraubt. Wenn der Knochen stark zertrümmert ist oder eine ältere Fraktur nicht verheilt ist, transplantieren wir Knochenstücke, sogenannte Transplantate, aus einem anderen Körperbereich, meist aus der Ferse oder dem Beckenknochen, in den betroffenen Bereich, um ihn biologisch zu aktivieren.

Wie lange dauert der Heilungsverlauf?

Der Heilungsverlauf variiert stark von Person zu Person und hängt vom Alter, Begleiterkrankungen und Tabakkonsum ab. Wenn wir jedoch von einem allgemeinen Zeitplan sprechen, lässt sich der Prozess in drei Hauptphasen unterteilen.

Die Heilungsphasen sind:

• Schutzphase
• Belastungsphase
• Phase der Rückkehr zum Sport

Schutzphase (0–6 Wochen): In diesem Zeitraum besteht unser wichtigstes Ziel darin, dass die Operationswunde heilt und der Knochen erstes Heilungsgewebe, den sogenannten Kallus, bildet. Meist werden ein Gips oder ein Walker-Stiefel verwendet. Der Patient bewegt sich mit Unterarmgehstützen, ohne den Fuß zu belasten. In dieser Phase ist es zur Kontrolle des Ödems äußerst wichtig, den Fuß auf Herzhöhe hochzulagern und zu kühlen.

Belastungsphase (6–10 Wochen): Wenn sich im Röntgenbild Anzeichen der Knochenheilung zeigen, wird die Belastung langsam gesteigert. Zunächst erfolgt die Vollbelastung im Walker-Stiefel, anschließend der Übergang zu einem Sportschuh mit harter Sohle. In dieser Phase beginnt die Physiotherapie. Das durch die Ruhigstellung steif gewordene Sprunggelenk muss mobilisiert und die geschwächte Muskulatur gekräftigt werden.

Phase der Rückkehr zum Sport (ab der 10. Woche): Nachdem der Knochen vollständig verheilt ist, werden Aktivitäten wie Laufen und Springen schrittweise in das Programm aufgenommen. Spaziergänge mit normalen Schuhen können begonnen werden.

Was geschieht während der Physiotherapie?

Nach dem Entfernen des Gipses oder Walker-Stiefels bemerken viele unserer Patienten, dass ihr Sprunggelenk „steif“ geworden ist und sich die Wadenmuskulatur zurückgebildet hat. Das ist vollkommen normal. Physiotherapie ist unverzichtbar, um die frühere Kraft zurückzugewinnen.

Während der Rehabilitation werden folgende Übungen durchgeführt:

• Übungen zur Verbesserung des Bewegungsumfangs
• Kräftigungsübungen
• Gleichgewichtsübungen
• Propriozeptives Training

Zu Beginn bewegen wir das Sprunggelenk einfach nach oben und unten sowie nach rechts und links. Später führen wir mithilfe elastischer Bänder, sogenannter Therabänder, Kräftigungsübungen gegen Widerstand durch. Im Sitzen ein auf dem Boden ausgebreitetes Handtuch mit den Zehen zusammenzuknüllen und zu sich heranzuziehen, ist eine hervorragende und einfache Übung zur Kräftigung der inneren Fußmuskulatur.

Im weiteren Verlauf legen wir größten Wert auf das Gleichgewichtstraining. Ein Fuß, der über längere Zeit nicht belastet wurde, verliert seine Fähigkeit, die Position des Untergrunds wahrzunehmen, die sogenannte Propriozeption. Übungen im Einbeinstand helfen, diese Fähigkeit wiederzuerlangen und das Risiko eines erneuten Umknickens zu verringern.

Was geschieht, wenn die Fraktur nicht oder falsch verheilt?

Auch wenn wir die Möglichkeiten der modernen Medizin nutzen, reagiert die Biologie manchmal nicht so, wie wir es uns wünschen. Die gefürchtetsten Komplikationen bei Mittelfußknochenfrakturen sind die „Nonunion“, also das Ausbleiben der Knochenheilung, und die „Malunion“, also die Fehlheilung.

Faktoren, die die Heilung negativ beeinflussen, sind:

• Rauchen
• Diabetes
• Vitamin-D-Mangel
• Zu frühe Belastung
• Unzureichende Stabilisierung

Besonders das Rauchen ist der größte Feind der Knochenheilung. Es verengt die Kapillargefäße und unterbricht dadurch die Versorgung der Frakturlinie mit Sauerstoff und Nährstoffen. Bei rauchenden Patienten ist die Rate ausbleibender Knochenheilung um ein Vielfaches höher als bei Nichtrauchern.

Wenn der Knochen nicht verheilt, also eine Nonunion vorliegt, bewegt sich die Frakturlinie ständig und verursacht Schmerzen. In diesem Fall ist eine „Revisionsoperation“ erforderlich. Die alte Frakturlinie wird gereinigt, die Knochenenden werden angefrischt und meist unter Zugabe eines Knochentransplantats mit einer stärkeren Platte oder Schraube erneut stabilisiert.

Bei einer Fehlheilung, also Malunion, ist der Knochen in einer abgewinkelten oder verdrehten Position verheilt. Dies verursacht im Schuh ein dauerhaftes Fremdkörpergefühl und Schmerzen, als befände sich ein Stein unter dem Fuß. Da außerdem die Lastverteilung gestört ist, beginnt sich in den benachbarten Gelenken eine Arthrose zu entwickeln. Zur Korrektur muss der Knochen kontrolliert erneut durchtrennt, also osteotomiert, und in der richtigen Position fixiert werden.

Wie verläuft der Prozess bei Sportlern?

Für professionelle und ambitionierte Freizeitsportler ist Zeit besonders wertvoll. Wenn ein Sportler drei bis vier Monate im Gips verbringt, bedeutet dies den Verlust von Muskelmasse und Kondition. Deshalb gehen wir bei Frakturen von Sportlern, insbesondere bei Jones- und Stressfrakturen, deutlich offensiver vor.

Gründe für die Bevorzugung einer Operation bei Sportlern sind:

• Schnellere Knochenheilung
• Möglichkeit einer früheren Mobilisation
• Geringeres Risiko einer ausbleibenden Heilung
• Vermeidung von Leistungsverlust

Bei Sportlern wählen wir häufig unabhängig von der Torg-Klassifikation und dem Zustand der Fraktur, besonders bei Frakturen des fünften Mittelfußknochens, unmittelbar die Schraubenfixation. Dadurch kann der Sportler im Vergleich zur Gipsbehandlung wesentlich früher, manchmal bereits nach vier bis fünf Wochen, mit einem kontrollierten Training beginnen. Mithilfe von sogenannten „Alter-G“-Antischwerkraft-Laufbändern oder Lauftraining im Wasser kann die kardiovaskuläre Leistungsfähigkeit erhalten werden. Die vollständige Rückkehr zum Sport kann je nach Sportart, ob mit oder ohne Körperkontakt, 10 bis 12 Wochen dauern. Dieser Zeitraum ist jedoch deutlich kürzer als bei einer Gipsbehandlung und die Ergebnisse sind wesentlich zuverlässiger.

Zusammenfassung und abschließende Empfehlungen

Mittelfußknochenfrakturen sind weit mehr als einfache Knochenrisse. Es handelt sich um ernst zu nehmende Verletzungen, die die Qualität des Gehens, den Alltag und die sportliche Aktivität unmittelbar beeinflussen. Unabhängig davon, ob die Behandlung mit einem Gips oder durch eine Operation erfolgt, hängt der Erfolg des Prozesses in hohem Maße von Ihrer Mitarbeit und Geduld ab.

Die wichtigsten Regeln, die Sie während der Behandlung beachten sollten, sind:

• Befolgen Sie die Anweisungen Ihres Arztes
• Verzichten Sie auf das Rauchen
• Achten Sie auf Ihre Ernährung
• Überstürzen Sie nichts

Vergessen Sie nicht, dass die Knochenheilung nicht beschleunigt werden kann. Der Gedanke „Meine Schmerzen sind weg, jetzt kann ich wieder auftreten“ ist die größte Falle. Das Verschwinden der Schmerzen bedeutet nicht, dass der Knochen verheilt ist. Verwenden Sie Ihre schützenden Hilfsmittel weiter, bis Ihr Arzt die Freigabe erteilt. Zudem ist eine calcium- und vitamin-D-reiche Ernährung während dieses Prozesses sehr hilfreich, um dem Körper die benötigten Baustoffe bereitzustellen.

Häufig gestellte Fragen

Prof. Dr. Murat Demirel

Prof. Dr. Murat Demirel, 1974 yılında Ankara’da doğmuş, 1998 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur. Aynı yıl Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimine başlamış ve 2004 yılında Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı unvanını almıştır. Uzmanlık sonrası dönemde kas-iskelet sistemi hastalıklarının cerrahi ve konservatif tedavilerine odaklanmış, yenilikçi ortopedik yaklaşımları klinik pratiğine entegre etmiştir.

Omuz, diz, kalça ve ayak bileği eklemlerine yönelik ileri düzey cerrahi uygulamalarda uzmanlaşan Prof. Dr. Demirel; omuz artroskopisi, diz protezi, robotik cerrahi, kök hücre tedavisi ve PRP uygulamaları konularında deneyim sahibidir. Güncel ortopedi pratiğinde fonksiyonel sonuçları artıran minimal invaziv ve biyolojik tedavi yöntemlerini önceliklendirmektedir.

Halen Ankara’daki özel kliniğinde ortopedi ve travmatoloji alanında hasta kabul eden Prof. Dr. Murat Demirel, ileri görüntüleme teknolojileri ve multidisipliner yaklaşımla kişiye özel tedavi planları oluşturmaktadır. Cerrahi ve rejeneratif ortopediyi birleştiren vizyoner yaklaşımıyla, hareket sistemi hastalıklarının tedavisinde yaşam kalitesini merkeze alan modern çözümler sunmaktadır.