Knorpelverletzung im Sprunggelenk

Die Behandlung von Knorpelschäden am Sprunggelenk umfasst alle konservativen und chirurgischen Methoden, die darauf abzielen, Schädigungen dieses lebenswichtigen Gewebes zu reparieren, das die Gelenkflächen überzieht und ein reibungsloses Bewegungsspiel ermöglicht. Diese Verletzungen, die meist nach einem Trauma oder wiederholter Überlastung auftreten, verursachen Beschwerden wie tief sitzende Schmerzen, die sich bei Belastung verstärken, Schwellung, Gelenkblockierungen und Einklemmungsgefühle, die die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen. Die Behandlung wird je nach Stadium und Größe der Schädigung individuell angepasst und reicht von Anpassung der Aktivität, Physiotherapie und biologischen Injektionen wie PRP bis hin zu weiterführenden operativen Maßnahmen wie Mikrofrakturierung oder Knorpeltransplantation.

Warum ist das Knorpelgewebe im Sprunggelenk für unseren Körper so wichtig?

Das Sprunggelenk ist im Grunde ein Flaschenzugsystem, das durch das Zusammenspiel von drei Knochen (Tibia, Fibula und Talus) gebildet wird. Damit dieses System reibungslos funktioniert, übernimmt der Knorpel, der die Gelenkflächen der Knochen überzieht, zwei lebenswichtige Aufgaben. Erstens verhindert er, dass die Knochen bei Bewegungen des Gelenks aneinander reiben, indem er einen äußerst niedrigen Reibungskoeffizienten schafft. So kann sich das Gelenk nahezu ohne Energieverlust flüssig und schmerzfrei bewegen. Seine zweite wichtige Funktion ist die eines Stoßdämpfers. Beim Gehen lastet ein Mehrfaches unseres Körpergewichts auf dem Sprunggelenk, beim Laufen noch mehr. Dank seiner elastischen Struktur fängt das Knorpelgewebe diese Lasten ab und verhindert Schäden an den Knochen.

Vielleicht die wichtigste Besonderheit dieses Gewebes, die es so einzigartig macht, ist seine nahezu fehlende Selbstheilungsfähigkeit. Der Grund dafür ist, dass es – anders als unsere Haut oder Muskulatur – nicht über Blutgefäße versorgt wird. Knorpel erhält seine Nährstoffe aus einer speziellen Flüssigkeit im Gelenkinneren, der sogenannten „Synovialflüssigkeit“, unterstützt durch den Pump-Effekt, der durch Druckveränderungen bei Bewegung entsteht. Das Fehlen eines Gefäßnetzes bedeutet, dass bei einer Verletzung heilende Zellen und Reparaturfaktoren die geschädigte Stelle nicht erreichen können. Daher ist es bei Knorpelschäden im Allgemeinen nicht sinnvoll, einfach abzuwarten, bis es von selbst heilt, sondern es ist ein aktiver Behandlungsansatz erforderlich, um dieses Problem zu lösen.

Was sind die Ursachen für Knorpelschäden am Sprunggelenk?

Viele Menschen denken, Knorpelprobleme stünden nur mit dem Alter in Zusammenhang, aber im Sprunggelenk ist die Situation völlig anders. Im Gegensatz zum Kniegelenk entstehen die meisten Knorpelverletzungen am Sprunggelenk als Folge früherer Traumata und nicht durch altersbedingten Verschleiß. Selbst ein „gewöhnliches Umknicken“, das unterschätzt wird, kann tatsächlich der Beginn einer schweren und dauerhaften Schädigung der Knorpeloberfläche sein. Die wichtigsten Risikofaktoren und Ursachen, die zu Knorpelschäden führen, sind:

• Plötzliches Trauma (insbesondere Umknickverletzungen)
• Wiederholte Mikrotraumen
• Chronische Gelenkinstabilität (Bandlaxität)
• Fehlstellungen und Achsprobleme des Gelenks
• Frühere Gelenkfrakturen
• Übergewicht
• Bestimmte rheumatische Erkrankungen

Unter diesen Faktoren ist das häufigste Szenario das Umknicken des Sprunggelenks. Beim Umknicken stößt der Talus-Knochen gegen den Rand der Tibia, was sowohl im Knorpel als auch im darunterliegenden Knochen zu einer Quetschung oder einem Bruch führen kann. Dies wird als „osteochondrale Läsion“ (OCL) bezeichnet. Die meisten Patienten erwarten, dass der Schmerz nach der Verstauchung von selbst vergeht, doch tief sitzende Schmerzen, die über Wochen oder gar Monate anhalten, können Hinweis auf eine zugrunde liegende Knorpelschädigung sein. Ebenso führt eine Instabilität, die sich nach wiederholten Verstauchungen entwickelt, bei jedem Schritt zu abnormen Gelenkbewegungen und nutzt den Knorpel nach und nach ab – ähnlich wie Schmirgelpapier. Daher sollte bei nicht abklingenden oder wiederkehrenden Sprunggelenksbeschwerden ein Knorpelschaden als erste Möglichkeit in Betracht gezogen werden.

Was sind die typischen Symptome von Knorpelschäden am Sprunggelenk?

Die Symptome von Knorpelschäden am Sprunggelenk können anfangs mild und unspezifisch sein, werden jedoch mit zunehmendem Fortschreiten deutlicher. Die häufigsten Beschwerden, die Patienten zum Arzt führen, sind meist das Gefühl, dass „irgendetwas mit dem Gelenk nicht stimmt“. Wenn Sie eines oder mehrere der folgenden Symptome haben, kann sich dahinter ein Knorpelproblem verbergen.

Die häufigsten Symptome von Knorpelschäden am Sprunggelenk sind:

• Tief sitzender, dumpfer Schmerz
• Schwellung, die sich mit Belastung verstärkt
• Einklemmungsgefühl im Gelenk
• Blockierungen
• „Klick- oder Knack“-Geräusche
• Bewegungseinschränkung
• Gefühl von Instabilität oder „Lockerheit“

Der Schmerz ist meist das führende Symptom, und Patienten beschreiben ihn häufig als „ein tief sitzender Stich im Sprunggelenk“ oder „meine Knochen tun weh“. Dieser Schmerz nimmt in Ruhe ab, verstärkt sich jedoch bei Belastung oder längerem Stehen. Schwellungen treten meist nach Aktivität auf und spiegeln die Entzündungsreaktion des Körpers auf ein Problem im Gelenk wider.

Die wichtigsten und diagnostisch bedeutsamsten Beschwerden sind die „mechanischen Symptome“, also Einklemmung, Blockierung und Geräusche. Einklemmung ist das Gefühl eines kurzen „Hängers“ bei einer Bewegung. Blockierung ist schwerwiegender: Das Gelenk bleibt in einer bestimmten Position stehen und lässt sich nur durch eine kleine Gegenbewegung wieder lösen. Diese Symptome deuten typischerweise darauf hin, dass ein beschädigtes Knorpel- oder Knochenteil abgebrochen ist und sich als freier Körper im Gelenk bewegt („Gelenkmaus“). Dieser freie Körper kann sich bei Bewegungen zwischen den Gelenkflächen einklemmen, verursacht so Einklemmungs- und Blockierungsgefühle und zerkratzt gleichzeitig die gesunden Knorpeloberflächen, wodurch der Schaden zunimmt. Daher weisen mechanische Symptome häufig darauf hin, dass eine zeitnahe, intensivere Behandlung erforderlich ist.

Wie stellt der Arzt die Diagnose eines Knorpelschadens am Sprunggelenk?

Der erste und wichtigste Schritt einer erfolgreichen Behandlung ist eine korrekte Diagnose. Die Diagnose von Knorpelschäden ist ein dreistufiger Prozess, bei dem – wie ein Detektiv – verschiedene Hinweise gesammelt werden.

Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese)

Der Prozess beginnt mit einem ausführlichen Gespräch. Einzelheiten wie der Zeitpunkt und die Art des Beschwerdebeginns, der Mechanismus der Erstverletzung, die Art der Schmerzen (wann sie zunehmen, wann sie abnehmen), ob Einklemmungs- oder Blockierungsgefühle bestehen und durchgeführte Vorbehandlungen liefern wichtige erste Hinweise.

Ausführliche körperliche Untersuchung

Im nächsten Schritt folgt eine sorgfältige körperliche Untersuchung Ihres Sprunggelenks. Ihr Gangbild wird beobachtet, das Gelenk auf Schwellung, Fehlstellung oder Druckschmerz untersucht. Der Bewegungsumfang (Auf- und Abwärtsbewegung, Ein- und Auswärtsbewegung) wird aktiv und passiv geprüft. Spezielle Tests dienen dazu, eine mögliche Bandinstabilität festzustellen. Die Stelle, an der bei der Untersuchung Schmerz oder Druckempfindlichkeit auftritt, liefert wertvolle Angaben über die mögliche Lokalisation des Knorpelschadens.

Bildgebende Verfahren

Wenn die körperliche Untersuchung auf einen Knorpelschaden hindeutet, werden bildgebende Verfahren eingesetzt, um die Diagnose zu bestätigen und das Ausmaß des Schadens genau zu bestimmen.

Röntgen: Meist die erste Untersuchung. Sie zeigt Frakturen, Knochenvorsprünge oder fortgeschrittene Arthrose. Da Knorpel jedoch Weichgewebe ist, ist er im Röntgen nicht sichtbar. Ein „unauffälliges“ Röntgenbild bei Schmerzen im Sprunggelenk bedeutet daher nicht zwangsläufig, dass der Knorpel gesund ist.

Magnetresonanztomographie (MRT): Gilt als „Goldstandard“ bei der Diagnose von Knorpelschäden des Sprunggelenks. Die MRT zeigt das Gelenkinnere nahezu dreidimensional. Sie liefert Informationen über die Knorpeldicke, Oberflächenunregelmäßigkeiten, abgelöste Fragmente, Ödeme (Knochenmarködeme) oder Zysten im Knochen unter dem Knorpel. Sie ist die wichtigste „Landkarte“, die die Wahl der Behandlung (konservativ, Mikrofraktur, Knorpeltransplantation usw.) direkt beeinflusst.

Computertomographie (CT): Kann notwendig sein, um die Knochenstruktur im Detail zu beurteilen, Zystengrenzen darzustellen oder die Planung nach komplexen Frakturen zu unterstützen. In schwierigen Fällen können MRT und CT kombiniert werden, um die optimale Operationsstrategie festzulegen.

Gibt es Behandlungsmöglichkeiten für Knorpelschäden am Sprunggelenk vor einer Operation?

Auf jeden Fall ja. Nicht jede Knorpelverletzung am Sprunggelenk erfordert sofort eine Operation. Besonders bei frühen, kleinflächigen, stabilen (nicht verschobenen) und nicht-mechanischen Läsionen (ohne Einklemmungs- oder Blockierungsbeschwerden) ist unser erstes Ziel, die Beschwerden des Patienten durch konservative Maßnahmen zu lindern. Hauptziel dieser Behandlungen ist es nicht, den geschädigten Knorpel vollständig zu regenerieren, sondern Schmerzen und Entzündung zu kontrollieren, die Gelenkfunktion zu verbessern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.

Die wichtigsten konservativen Behandlungsmethoden, die zunächst angewendet werden, sind:

• Anpassung der Aktivität
• Kälteanwendung
• Schmerz- und Entzündungshemmer
• Physiotherapie und Übungen
• Sprunggelenksbandagen oder -orthesen
• Gewichtsreduktion bzw. Gewichtskontrolle

Unter diesen Methoden spielt die Physiotherapie eine Schlüsselrolle für den langfristigen Erfolg. Ziel ist nicht nur die Durchführung einfacher Übungen, sondern auch die Kräftigung der Muskulatur rund um das Sprunggelenk (insbesondere Waden- und Schienbeinmuskulatur) sowie die Verbesserung der Gleichgewichtskontrolle (Propriozeption), um die Gelenkbelastung zu reduzieren und das Gelenk wie eine natürliche Schiene zu stabilisieren. Eine starke und gut koordinierte Muskulatur hilft, die Belastung auf den geschädigten Knorpel zu verringern, Schmerzen zu lindern und weitere Verletzungen zu verhindern.

Welche Injektionen werden bei Knorpelproblemen am Sprunggelenk eingesetzt?

Wenn Physiotherapie und allgemeine Maßnahmen nicht ausreichen, können intraartikuläre Injektionstherapien eine Option sein, um die Symptome wirksamer zu kontrollieren. Ziel dieser Injektionen ist es, das biologische Milieu im Gelenk zu verbessern und Schmerzen zu lindern, nicht aber den Knorpel direkt zu reparieren.

Kortikosteroid-Injektionen (Kortison): Direkt ins Gelenk gespritzt, unterdrücken sie lokal Entzündungen und Schwellungen stark und sorgen für eine rasche Schmerzlinderung. Dieser Effekt ist jedoch zeitlich begrenzt (oft nur über Wochen bis wenige Monate), und da Kortison bei häufiger Anwendung den Knorpel selbst schädigen kann, ist der Einsatz begrenzt. Es wird meist als „Überbrückungstherapie“ eingesetzt, um starke Schmerzschübe zu dämpfen oder vor einer Operation Erleichterung zu verschaffen.

Hyaluronsäure-Injektionen (Viskosupplementierung): Synthetische Formen der Hyaluronsäure, eines der Hauptbestandteile der gesunden Gelenkflüssigkeit, werden ins Gelenk injiziert. Sie sind auch als „Gelenkschmiere- oder Hahnenkamm-Injektion“ bekannt. Ziel ist es, die Gleitfähigkeit im Gelenk zu erhöhen, die Reibung zu verringern und als milder Stoßdämpfer zu wirken, um Schmerzen zu reduzieren. Im Sprunggelenk werden sie seltener eingesetzt als im Knie, können jedoch bei frühen Stadien einer Sprunggelenksarthrose manchen Patienten helfen.

Plättchenreiches Plasma (PRP): Hierbei wird dem Patienten eine kleine Blutmenge entnommen und zentrifugiert, um ein plasma mit hoher Thrombozytenkonzentration zu gewinnen. Thrombozyten enthalten zahlreiche Wachstumsfaktoren, die Gewebereparatur einleiten. Die Injektion dieses Konzentrats in den geschädigten Knorpelbereich oder direkt ins Gelenk soll die natürlichen Heilungsmechanismen des Körpers aktivieren und die Reparatur beschleunigen.

Stammzell- / Knochenmarkkonzentrat (BMAC): Eine der fortgeschrittensten Anwendungen der regenerativen Medizin. Unter örtlicher Betäubung wird Knochenmark meist aus dem Beckenknochen gewonnen und so aufbereitet, dass mesenchymale Stammzellen und Reparaturfaktoren konzentriert vorliegen. Stammzellen sind „universelle“ Zellen, die sich unter anderem zu Knorpelzellen entwickeln können. Die Injektion dieses Konzentrats ins Gelenk soll eine Regeneration des Knorpels an der geschädigten Stelle anstoßen. Obwohl vielversprechend, wird hinsichtlich der Wirksamkeit und der optimalen Patientenauswahl noch intensiv geforscht.

Welche „Knorpeltransplantations“-Techniken werden bei großen Knorpelschäden am Sprunggelenk angewendet?

Wenn der Knorpelschaden großflächig ist, wenn ernsthafte Knochenprobleme wie Zysten darunterliegen oder wenn Methoden wie die Mikrofrakturierung nicht ausreichen, kommen umfangreichere „rekonstruktive“ Verfahren zum Einsatz, die darauf abzielen, das geschädigte Areal mit neuem, gesundem Knorpelgewebe zu ersetzen. Im Kern handelt es sich dabei um verschiedene Formen der „Knorpeltransplantation“.

Osteochondraler Autograft-Transfer (OATS / Mosaikplastik): Diese Methode lässt sich mit dem Versetzen gesunder Rasenstücke aus einem anderen Teil Ihres Gartens auf eine kahle Stelle vergleichen. Während der Operation werden zylindrische Knochen-Knorpel-Zylinder aus einer nicht belasteten Zone des Kniegelenks des Patienten entnommen. Diese werden wie Mosaiksteine nebeneinander in das geschädigte Areal des Sprunggelenks eingesetzt. Der größte Vorteil ist, dass das geschädigte Areal mit lebendem, ursprünglichem Hyalinknorpel ersetzt wird, der biologisch die höchste Qualität aufweist. Besonders bei jungen, aktiven Patienten kann dies langfristig sehr stabile Ergebnisse liefern. Ein möglicher Nachteil sind Beschwerden an der Entnahmestelle im Knie.

Osteochondraler Allograft-Transfer (Spender-Transplantat): Wird bevorzugt, wenn der Knorpelschaden sehr groß ist und nicht ausreichend Eigengewebe aus dem Knie gewonnen werden kann. Hier wird frisches Knochen-Knorpel-Gewebe (Allograft) von einem verstorbenen Spender aus spezialisierten Gewebebanken verwendet und in das geschädigte Areal transplantiert. So lässt sich ein großer Defekt in einem Stück ersetzen, ohne eine zweite operative Entnahmestelle beim Patienten zu schaffen. Nachteile sind die schwierige Verfügbarkeit geeigneter Spendergewebe und die hohen Kosten.

Autologe Chondrozytenimplantation / Matrix-assoziierte Chondrozytenimplantation (ACI/MACI): Eine zweistufige, hochspezialisierte „zellbasierte“ Technik. In einem ersten, meist minimal-invasiven Eingriff wird dem Patienten eine kleine Menge gesunden Knorpels entnommen. Diese Probe wird in ein spezialisiertes Labor geschickt, wo Knorpelzellen isoliert und über 3–6 Wochen vermehrt werden, sodass Millionen neuer Zellen entstehen. In einer zweiten Operation werden diese Zellen auf eine spezielle Membran (Matrix) oder unter einen Patch in den Knorpeldefekt eingebracht. Ziel ist, dass der Körper mithilfe dieser eingepflanzten Zellen nach und nach neues, funktionell hochwertiges Knorpelgewebe aufbaut. Dieses Verfahren wird vor allem bei sehr großen Knorpeldefekten in Betracht gezogen, bei denen andere Methoden nicht ausreichen.

Häufig gestellte Fragen