Behandlung des Osteochondroms

Ein Osteochondrom ist ein gutartiger Knochen-Knorpel-Tumor, der sich von der Knochenoberfläche nach außen entwickelt und am häufigsten im Kindes- und Jugendalter entdeckt wird. Obwohl es in den meisten Fällen asymptomatisch verläuft, besitzt es ein Wachstumspotenzial und erfordert daher eine regelmäßige klinische Kontrolle.

Die Symptome eines Osteochondroms äußern sich als tastbare, harte Vorwölbung im Bereich der Masse, im Verlauf zunehmende Schmerzen sowie Bewegungseinschränkung durch mechanische Reizung. Wenn ein Druck auf das umliegende Gewebe entsteht, können zudem Nervenkompression oder Gefäßbeteiligung beobachtet werden.

Diagnostische Methoden beim Osteochondrom basieren darauf, auf konventionellen Röntgenaufnahmen die Kontinuität mit dem darunterliegenden Knochen darzustellen. MRT- und CT-Untersuchungen sind wichtig, um die Dicke der Knorpelkappe, ihre Beziehung zu den umliegenden Geweben und das Risiko einer malignen Entartung zu beurteilen.

Die Behandlung des Osteochondroms erfolgt durch chirurgische Exzision bei Läsionen, die Symptome verursachen, rasch wachsen oder neurovaskuläre Strukturen beeinträchtigen. Nach vollständiger Exzision ist das Rezidivrisiko gering, und der Eingriff unterstützt die funktionelle Erholung auf sichere Weise.

Was ist ein Osteochondrom?

Ein Osteochondrom ist ein gutartiger (nicht krebsartiger) Knochentumor, der auf dem Knochen entsteht und in der Regel in der Nähe der Wachstumsfugen auftritt. Er wird typischerweise in der Adoleszenz entdeckt und findet sich häufig an den Enden der langen Röhrenknochen, insbesondere rund um das Knie. Wenn es keine Schmerzen verursacht, ist keine Behandlung erforderlich; wächst es jedoch weiter und drückt auf umliegende Gewebe, kann es chirurgisch entfernt werden. Nur selten kommt es zu einer bösartigen Entartung.

Wie entsteht ein Osteochondrom?

Im Kindesalter gibt es an den Enden unserer langen Knochen ganz besondere Produktionszentren, die wir „Wachstumsfuge“ oder „Physis“ nennen. Man kann sie sich wie eine Fabrik vorstellen, in der Knorpelzellen sich ununterbrochen teilen und vermehren, später in Knochen umgewandelt werden und so unser Längenwachstum ermöglichen. Diese Fabrik arbeitet mit beeindruckender Geschwindigkeit.

Ein Osteochondrom ist im Grunde die Geschichte einiger Zellen, die aus dieser schnell arbeitenden Fabrik ausbrechen. Einige Knorpelzellen der Wachstumsfuge weichen von ihrer normalen vertikalen Wachstumslinie ab und beginnen seitlich, also zur Seite des Knochens hin, zu wachsen. Man kann sich das wie einen unerwarteten Seitenast vorstellen, der aus dem Stamm eines Baumes herauswächst. Dieser Seitenast hat dieselbe Struktur wie der Hauptknochen: Er enthält Knochenmark im Inneren und besitzt außen eine harte Knochenschale. Auf seiner Oberfläche trägt er jedoch eine „Kappe“ aus Knorpel, die weiteres Wachstumspotenzial besitzt.

Diese Knorpelkappe ist für uns besonders wichtig, denn sie ist der Bereich, der das Wachstum des Tumors ermöglicht. Während Ihr Kind an Körpergröße zunimmt und die Wachstumsfugen aktiv bleiben, bleibt auch diese Knorpelkappe aktiv und die Vorwölbung wächst weiter. Wenn die Pubertät endet und die Wachstumsfugen sich schließen, kommt das Wachstum dieser Vorwölbung theoretisch ebenfalls zum Stillstand. Mit anderen Worten, dieser Zustand ist Teil eines dynamischen, lebendigen Prozesses.

Was sind die Symptome eines Osteochondroms?

Die große Mehrheit unserer Patienten hat zunächst überhaupt keine Beschwerden. Meist entdecken wir diese Vorwölbungen zufällig auf Röntgenaufnahmen, die aus einem anderen Grund angefertigt wurden, etwa bei Verdacht auf eine Verstauchung. Werden sie jedoch größer oder liegen an strategisch ungünstigen Stellen, beginnen sie, sich bemerkbar zu machen.

Die häufigsten Symptome eines Osteochondroms sind:

• Harte Schwellung
• Schmerzlose tastbare Masse
• Bewegungseinschränkung
• Gefühl eines mechanischen „Hakens“
• Lokal begrenzte Druckempfindlichkeit
• Muskelschwäche
• Taubheits- oder Kribbelgefühl
• Farbveränderung der Haut durch Gefäßkompression
• Gliedmaßenfehlstellung
• Kleinwuchs
• Kosmetische Beeinträchtigung

Der häufigste Befund ist eine tastbare, feste Masse. Da die Masse mit dem Knochen verbunden ist, lässt sie sich unter der Haut nicht seitlich verschieben; sie bleibt an Ort und Stelle. Schmerzen entstehen meistens nicht direkt durch den Tumor selbst, sondern durch Muskeln oder Sehnen, die über den Tumor reiben.

Bei wem und in welchen Bereichen tritt diese Erkrankung auf?

Es handelt sich um ein Problem der „wachsenden Knochen“. Daher sind die meisten unserer Patienten Kinder und Jugendliche. Typischerweise stellen wir die Diagnose bei jungen Menschen zwischen 10 und 20 Jahren. Die Häufigkeit ist bei Mädchen und Jungen ähnlich, wir sehen es jedoch etwas häufiger bei Jungen.

Was die Lokalisation im Körper betrifft, bevorzugen diese Läsionen die beweglichsten und am schnellsten wachsenden Regionen. Der Bereich um das Knie ist der am schnellsten wachsende Knochenbereich in unserem Körper. Deshalb sehen wir Osteochondrome am häufigsten am unteren Ende des Femurs (Oberschenkelknochen) oder am oberen Ende der Tibia (Schienbein). Der zweithäufigste Ort ist das obere Ende des Humerus (Oberarmknochen), also die Schulterregion. Sie können jedoch auch im Becken, an der Scapula, an den Rippen und sogar in den Knochen von Händen und Füßen auftreten.

In den Gesichtsknochen sind sie sehr selten, da der Wachstumsmechanismus der Gesichtsknochen sich von dem der langen Knochen unterscheidet. Wenn es nur eine einzige Vorwölbung an einem Knochen gibt, sprechen wir von einem „solitären Osteochondrom“, und etwa 85 % der Fälle gehören zu dieser Gruppe.

Was ist Hereditäre Multiple Exostosen (HME)?

Die verbleibenden 15 % der Fälle gehören zu einer Gruppe, die von uns mehr Aufmerksamkeit und Sorgfalt erfordert. Wenn ein Kind mehrere Vorwölbungen an verschiedenen Knochen hat, sprechen wir von „Hereditären Multiplen Exostosen“, kurz HME. Diese Erkrankung hat eine genetische Grundlage. Sie entsteht durch Funktionsstörungen in Genen namens EXT1 oder EXT2, die von der Mutter oder vom Vater vererbt werden.

Bei Kindern mit HME geht es nicht nur um eine einzelne knöcherne Vorwölbung. Auch das Wachstumspotenzial der Knochen kann bei diesen Kindern beeinträchtigt sein. Knochen können ihre erwartete Länge nicht erreichen oder sich gekrümmt entwickeln. Insbesondere ein ungleiches Wachstum der beiden Unterarmknochen (Radius und Ulna) kann zu Deformitäten im Handgelenk oder zu Ellenbogenluxationen führen. Daher muss die Nachsorge eines Kindes mit HME nicht nur an den aktuellen Beschwerden, sondern auch an der zukünftigen Skelettgesundheit und möglichen Achs- und Haltungsdeformitäten ausgerichtet werden.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Der Diagnoseprozess beginnt im Grunde mit der körperlichen Untersuchung in unserer Sprechstunde. Um jedoch die knöchernen Strukturen zu beurteilen, die wir mit bloßem Auge nicht sehen können, benötigen wir bildgebende Verfahren.

Die Methoden, die wir im Rahmen der Diagnostik einsetzen, sind:

• Röntgen (konventionelle Aufnahme)
• Computertomographie (CT)
• Magnetresonanztomographie (MRT)

In nahezu allen Fällen reicht ein einfaches Röntgenbild für die Diagnosestellung aus. Auf der Aufnahme sehen wir die charakteristische „blumenkohlartige“ oder „gestielte“ Struktur, die vom Knochen nach außen ragt. Der Nachweis, dass das Innere dieser Vorwölbung mit dem Hauptknochen kontinuierlich verbunden ist, genügt zur Bestätigung der Diagnose.

In einigen Fällen reicht das Röntgen jedoch nicht aus. Vor allem in komplexen Regionen wie dem Becken oder der Wirbelsäule können wir mithilfe einer Computertomographie (CT) eine dreidimensionale Darstellung wünschen.

Unsere wichtigste Untersuchung ist die Magnetresonanztomographie (MRT). Wir veranlassen nicht bei jedem Patienten eine MRT. Wenn wir jedoch eine Operation planen oder eine maligne Entartung vermuten, ist die MRT unverzichtbar. Denn im Röntgenbild sehen wir zwar den Knochen, nicht aber die berühmte „Knorpelkappe“ auf dem Tumor. Die MRT ist die Methode, die Dicke und Struktur dieser Knorpelkappe am deutlichsten sichtbar macht. Außerdem nutzen wir sie, um zu beurteilen, wie nah der Tumor an umliegenden Gefäßen und Nerven liegt.

Besteht ein Krebsrisiko?

Dies ist das Thema, vor dem Familien am meisten Angst haben, das sie sich oft nicht zu fragen trauen, aber unbedingt wissen müssen. Lassen Sie mich beruhigend beginnen: Das Risiko, dass solitäre Osteochondrome in Krebs (Chondrosarkom) übergehen, ist äußerst gering. Statistisch liegt diese Rate unter 1 %. Mit anderen Worten: Bei neunundneunzig von hundert Patienten bleiben diese Massen ein Leben lang gutartig. Bei Patienten mit HME, die mehrere Läsionen haben, ist dieses Risiko etwas erhöht, aber immer noch nicht sehr häufig.

Wir Ärzte achten auf bestimmte Warnsignale, die uns fragen lassen: „Könnte hier eine maligne Veränderung vorliegen?“ Das wichtigste davon ist die Dicke der Knorpelkappe.

Situationen, die den Verdacht auf eine maligne Entartung wecken, sind:

• Wachstum im Erwachsenenalter
• Knorpelkappe dicker als 2 cm
• Plötzlich einsetzende Schmerzen
• Unregelmäßige Ränder
• Bildung einer Weichteilmasse

Da das Wachstum bei Kindern noch anhält, kann eine Knorpelkappe bis zu 3 cm Dicke als normal angesehen werden. Bei einem Erwachsenen mit abgeschlossenem Skelettwachstum sollte die Knorpelkappe jedoch sehr dünn sein, fast wie ein Blatt Papier. Wenn wir bei einem erwachsenen Patienten in der MRT eine Knorpelkappe von mehr als 2 cm messen, läutet dies bei uns die Alarmglocken und führt zu einer Biopsie oder OP-Planung. Wenn eine Masse, die über Jahre hinweg stumm war, in den 40er- oder 50er-Jahren plötzlich zu wachsen beginnt oder schmerzhaft wird, müssen wir dies ernst nehmen.

Wie verläuft die Nachsorge?

Wenn bei Ihrem Kind ein Osteochondrom festgestellt wird und weder Schmerzen noch Bewegungseinschränkungen bestehen, ist die beste Behandlung „nichts zu tun“. In der Medizin nennen wir das „aktive Überwachung“.

Aktive Überwachung bedeutet nicht, den Patienten seinem Schicksal zu überlassen. In regelmäßigen Abständen (meist alle 6 oder 12 Monate) fertigen wir Röntgenaufnahmen an, um die Wachstumsrate und Form des Tumors zu beobachten. Unser Ziel ist es, unnötige Operationen zu vermeiden. Denn jeder chirurgische Eingriff – insbesondere in der Nähe der Wachstumsfuge – birgt das Risiko, das Knochenwachstum zu stoppen oder zu stören.

Die Natur besitzt ein bemerkenswertes Gleichgewicht. Während das Kind wächst, passen sich Muskeln und Sehnen im Allgemeinen so an, dass sie um diese Vorwölbung herum verlaufen. Daher ist es sicherer, nicht übereilt und zu früh zu operieren, sondern abzuwarten, bis der Knochen ausgereift ist. Wenn die Skelettreife erreicht ist und sich die Wachstumsfugen schließen, hört auch das Wachstum des Tumors auf. Dann können wir die Kontrollen ausdünnen oder ganz beenden.

Welche nicht-operativen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Mitunter kann die Masse Schmerzen verursachen, ohne dass der Schweregrad bereits eine Operation rechtfertigt. In solchen „Zwischenphasen“ nutzen wir nicht-chirurgische Methoden, um den Patientenkomfort zu verbessern. Es ist wichtig zu wissen: Kein Medikament und keine Salbe wird diese knöcherne Vorwölbung verschwinden lassen; sie lindern lediglich die von ihr verursachten Symptome.

Zu den nicht-operativen Methoden, die wir anwenden, gehören:

• Schmerzstillende Medikamente
• Kälteanwendung (Eis)
• Anpassung der körperlichen Aktivität
• Physiotherapie
• Dehnübungen
• Muskelkräftigung
• Spezielle Polster oder Stützen
• Schuhmodifikationen

Wenn beispielsweise eine Vorwölbung an der Tibia beim Laufen am Schuhrand reibt, kann ein weiches Polster an dieser Stelle im Schuh oder ein Schuhmodellwechsel das Problem lösen. Wenn eine Masse in der Nähe des Knies Sehnen belastet, kann das Dehnen dieser Sehnen in der Physiotherapie die Reibung und die Schmerzen vermindern. Unser Ziel ist es, den Alltag des Patienten ohne Operation so gut wie möglich erträglich zu machen.

Wann ist eine Operation notwendig?

Wenn die Probleme trotz Beobachtung und unterstützender Therapie anhalten oder die Lage des Tumors ein Risiko darstellt, kann der Zeitpunkt für eine Operation gekommen sein. Bei der Entscheidung für einen Eingriff wägen wir das Verhältnis von Risiko und Nutzen sorgfältig ab.

Situationen, in denen ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, sind:

• Starke Schmerzen
• Fortschreitendes Wachstum
• Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit
• Nervenkompression
• Gefäßkompression
• Sehnenenkonflikt (Impingement)
• Ausgeprägte Deformität
• Frakturbildung
• Bursitis
• Verdacht auf Malignität
• Kosmetische Deformitäten

Wenn der Tumor hinter dem Bein größere Gefäße oder Nerven komprimiert, können wir es uns nicht leisten zu warten. Eine solche Kompression kann zu irreversiblen Schäden führen (etwa Lähmungen oder Aneurysmen). Wenn bei HME-Patienten Knochenverformungen die Gehfähigkeit oder die Handfunktion des Kindes beeinträchtigen, planen wir die Operation so, dass wir nicht nur den Tumor entfernen, sondern gleichzeitig auch die Knochenachse korrigieren.

Wie wird die operative Behandlung durchgeführt?

Die Methode, die wir bei der Osteochondrom-Chirurgie anwenden, heißt „marginale Exzision“. Dieser Begriff mag technisch klingen, aber die Logik dahinter ist einfach: den Tumor an der Wurzel entfernen.

Bei der Operation genügt es nicht, nur die sichtbare Vorwölbung abzutragen. Wenn wir die Knorpelkappe und die umgebende Hülle nicht vollständig entfernen, kann der Tumor aus den verbleibenden mikroskopischen Zellen wieder nachwachsen. Das ist sehr ähnlich dem Entfernen von Unkraut im Garten: Schneidet man nur die Blätter ab, wächst es erneut, entfernt man jedoch die Wurzel vollständig aus dem Boden, kommt es nicht wieder.

Während der Operation gehen wir zur Basis des Tumors, also zu der Stelle, an der er am Hauptknochen ansetzt. Mithilfe eines Meißels oder einer motorisierten Säge trennen wir den Tumor vom Hauptknochen. Unsere größte Sorgfalt gilt in diesem Stadium dem Schutz der Gefäße und Nerven, die rund um oder unter dem Tumor verlaufen. Manchmal können große Tumoren diese empfindlichen Strukturen verdrängen oder zusammendrücken. Deshalb erfolgt die Operationsplanung mit großer Präzision. In Fällen, in denen der Tumor an große Gefäße angrenzt, führen wir den Eingriff gegebenenfalls gemeinsam mit Gefäßchirurgen durch, um einen sicheren Verlauf zu gewährleisten.

Wie verläuft der Heilungsprozess?

Der postoperative Verlauf ist meist schneller, als man erwarten würde. Bei den meisten Patienten verläuft die Heilung zügig, da wir nicht in den tragenden Kern des Knochens eingreifen, sondern lediglich den überschüssigen Anteil an der Oberfläche entfernen.

Wichtige Etappen in der Erholungsphase sind:

• Dauer des Krankenhausaufenthalts
• Wundpflege
• Fadenentfernung
• Belastungsfreigabe
• Bewegungsübungen
• Kontrolle von Schwellungen (Ödem)
• Narbenmassage

In der Regel werden unsere Patienten bereits am Tag nach der Operation entlassen. In den ersten zwei Wochen vermeiden wir weitgehend den Kontakt der Wunde mit Wasser, um die Heilung und den Wundverschluss zu unterstützen. Zur Schmerzstillung genügen in dieser Phase in der Regel Medikamente.

Wenn die Operation am Bein durchgeführt wurde, erlauben wir dem Patienten meist schon am nächsten Tag, mit Unterarmgehstützen aufzustehen und zur Toilette zu gehen. Der Zeitpunkt der Vollbelastung und des Verzichts auf Gehhilfen liegt je nach Umfang des Eingriffs zwischen 2 und 4 Wochen. Bewegungen des Knie- oder Schultergelenks beginnen wir so früh wie möglich, da eine zu lange Ruhigstellung zu Gelenksteife führen kann.

Wann können Patienten zum Sport zurückkehren?

Diese Frage ist besonders für junge Sportler und aktive Menschen von großer Bedeutung. Unsere Standardantwort auf „Herr Doktor, wann darf ich wieder auf den Platz?“ lautet in der Regel: nach 3 bis 4 Monaten.

Warum warten wir so lange? Wenn wir den Tumor vom Knochen abtrennen, kann im Hauptknochen ein geschwächter Bereich zurückbleiben. Dass der Knochen diesen Bereich repariert und seine ursprüngliche Stabilität wiedererlangt, ist ein biologischer Prozess, der sich nicht künstlich beschleunigen lässt. Wenn Patienten zu früh zu Sportarten mit hoher Belastung wie Laufen, Springen oder Kontaktsportarten zurückkehren, können an dieser Schwachstelle Stressfrakturen oder Risse entstehen.

Während dieser 3–4 Monate bleibt der Patient jedoch nicht völlig inaktiv; er erhält seine Kondition mit nicht belastenden Aktivitäten wie Schwimmen oder Training auf dem Fahrradergometer aufrecht. Sobald wir im Röntgenbild sehen, dass der Knochen vollständig verheilt ist, geben wir das „Startsignal“ für die Rückkehr in den Sport.

Wie sind die Langzeitergebnisse?

Bei solitären Osteochondromen liegt das Risiko eines Rezidivs nach erfolgreicher Operation bei etwa 2–5 % und ist damit sehr gering. In der Regel kann der Patient dieses Problem vollständig hinter sich lassen und zu einem normalen Leben zurückkehren.

Bei Patienten mit HME ist die Situation etwas anders. Es können sich an anderen Stellen des Körpers neue Vorwölbungen bilden oder bestehende weiter wachsen. Daher setzen wir die Nachsorge bei diesen Patienten bis ins Erwachsenenalter fort und überwachen insbesondere Regionen wie Becken und Scapula, die leicht übersehen werden.

Häufig gestellte Fragen

In welcher Altersgruppe und an welchen Knochen wird das Osteochondrom am häufigsten beobachtet?

Das Osteochondrom entwickelt sich meist im Kindes- und Jugendalter. Am häufigsten tritt es in der Nähe der Wachstumsfugen langer Röhrenknochen wie Femur, Tibia und Humerus auf. Mit Erreichen der Skelettreife kommt sein Wachstum zum Stillstand.

Unter welchen Umständen ist das Wachstum eines Osteochondroms gefährlich?

Wenn ein Osteochondrom auch nach dem Erwachsenenalter weiter wächst, sollte an das Risiko einer malignen Entartung (Chondrosarkom) gedacht werden. Plötzliches Wachstum, Schmerzen oder Anzeichen einer Nervenkompression erhöhen diese Wahrscheinlichkeit.

Welche Probleme kann ein Osteochondrom außer Knochenschmerzen verursachen?

Es kann Druck auf umliegende Muskeln, Nerven oder Blutgefäße ausüben. Dies kann zu Taubheitsgefühl, Bewegungseinschränkung, Durchblutungsstörungen oder kosmetischen Problemen führen.

Kann ein Osteochondrom erblich sein?

Ja, bei einer erblichen Erkrankung namens Hereditäre Multiple Exostosen (HME) entstehen zahlreiche Osteochondrome im gesamten Körper. Diese Patienten haben ein höheres Risiko für Deformitäten und maligne Entartung.

Woran erkennt man ein Osteochondrom im Röntgenbild?

Im Röntgenbild erkennt man eine gestielte oder breitbasige knöcherne Vorwölbung, die vom Knochen ausgeht und von einer Knorpelschicht bedeckt ist. CT und MRT ermöglichen eine detailliertere Beurteilung der Dicke der Knorpelkappe und ihrer Beziehung zu den umliegenden Geweben.

In welchen Osteochondrom-Fällen ist eine Operation zwingend erforderlich?

Osteochondrome, die Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, Gefäß- oder Nervenkompression, kosmetische Deformitäten verursachen oder den Verdacht auf Malignität wecken, müssen chirurgisch entfernt werden.

Wie wird eine Osteochondrom-Operation durchgeführt und wie lange dauert sie?

Die Operation wird durchgeführt, indem der Tumor zusammen mit seinen knöchernen und knorpeligen Anteilen vollständig entfernt wird. Bei kleinen und oberflächlichen Läsionen ist der Eingriff kurz, und der Krankenhausaufenthalt ist in der Regel nur von kurzer Dauer.

Besteht ein Rezidivrisiko nach einer Osteochondrom-Operation?

Vollständig entfernte Osteochondrome kehren nur selten zurück. Bei unvollständig exzidierten Läsionen oder erblich bedingten Fällen ist das Risiko für Neubildungen jedoch höher.

Welche Komplikationen können auftreten, wenn ein Osteochondrom nicht behandelt wird?

Im Verlauf kann es wachsen und zu Nerven- und Gefäßkompression, Knochenverformungen oder in seltenen Fällen zu einer malignen Entartung führen. Daher sind regelmäßige Kontrollen wichtig.

Wie verläuft der Heilungsprozess nach einer Osteochondrom-Behandlung?

Nach der Operation kleiner und oberflächlicher Osteochondrome können Patienten innerhalb weniger Tage zu ihren Alltagsaktivitäten zurückkehren. Bei tiefer gelegenen oder größeren Läsionen kann der Heilungs- und Rehabilitationsprozess mehrere Wochen in Anspruch nehmen.